只要利大于弊，就要考虑积极抗病毒治疗

这是我在2017年8月23日写的一篇乙肝科普文章，距今快四年了。当时中国专家看乙肝主要遵循2015版《中国慢性乙型肝炎防治指南》的原则和推荐意见。

李女士今年35岁（2017年），通过网站咨询我是否需要抗病毒治疗，李女士很纠结，因为不同医生有不同的说法。针对一个具体的病例，总有相对最恰当地处理方法，那么，李女士到底要不要抗病毒治疗呢？

先介绍一下李女士的病情，她是2002年上大学体检才知道自己是乙肝大三阳感染者的；2007年参加工作后因为应酬有时会喝酒，发现右上腹肝区不适，检查转氨酶升高，HBVDNA定量一般波动在6次方~~8次方拷贝之间。

2007年至2009年，她服用了两年左右的阿德福韦酯（现在该药基本淘汰了），停药后不到3个月肝炎就很快复发了。2010年5月至2011年11月，李女士注射国产干扰素一年半后停药。

干扰素停药至今（截止2017年），肝功能一直正常，AFP也正常，一直是小三阳，彩超提示未见明显异常，。HBVDNA前两年是阴性的，这两年开始轻度升高；2016年11月1.05E+03拷贝/ML；2017年3月9.5E+02拷贝/ML。李女士还特别提及，2015年左右有一次HBVDNA达到5次方拷贝。我建议她做一次高灵敏的HBVDNA定量检查，结果是2310 IU/ML，换算成拷贝是13398。

李女士的父亲是因为肝性脑病（俗称的肝昏迷）去世的，兄弟姐妹几个都是乙肝病毒携带者。综合分析一下李女士的各种危险因素：①小三阳，HBVDNA波动在2次方至5次方拷贝之间；②既往肝炎明显发病，阿德福韦酯治疗2年停药复发；干扰素治疗一年半；③父亲死于肝性脑病；④35岁。从以上的分析中，我们不难得出这样的结论，李女士将来发展成肝硬化甚至肝癌的风险还是比较高的。

为什么有相当多的医生不建议李女士抗病毒治疗呢？因为李女士从2011年11月停干扰素至今，肝功能持续正常，谷丙转氨酶一直在30以内，肝脏纤维化扫描数值只有4.3Kpa，不符合当时2015版中国乙肝指南抗病毒治疗适应症。

我个人觉得，李女士应该是典型的小三阳肝炎，小三阳肝炎的病毒量是波动的，时阴时阳，时高时低是常态。小三阳肝炎使用干扰素后复发率特别高，复发多数在一年以内，也有少数会长达3年，甚至更长时间以后再复发。小三阳肝炎一经确诊，可以暂时甚至较长时间缓和，但是绝少自行恢复，可以长期隐匿发展，这就是我国乙肝相关肝硬化和肝癌最主要的原因。我建议李女士立即开始服用国产恩替卡韦或者替诺福韦抗病毒治疗，如果准备生育二胎，可以在产后再抗病毒治疗。

小三阳肝炎或者小二阳肝炎使用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，停药后其肝炎大多数复发，而且病情表现会更隐蔽，更加难以获得明确诊断，更加容易耽误治疗。大多数的乙肝指南对小三阳肝炎或者小二阳肝炎（HBeAg阴性慢性乙肝）的阐述和重视不够，如果照搬指南的条文去看病，是会误事的，只要明确存在乙肝病毒复制的证据，权衡利弊，利大于弊，就要抗病毒治疗。

不知不觉四年过去了，中国肝病专家看乙肝主要遵循2019版《中国慢性乙型肝炎防治指南》的原则和推荐意见，按照最新指南的建议，李女士肯定是需要抗病毒治疗的。指南的基本原则需要遵循，但是具体到每一个乙肝患者，必须具体情况具体分析，完全照搬指南的条文，是不对的。其实，每一版的慢性乙肝指南都在其开头明确指出：本指南旨在帮助临床医师在慢性乙肝预防、诊断和治疗中做出合理决定，但并非强制性标准，也不可能包括或者解决慢性乙肝诊治中的所有问题。因此，临床医师在面对某一患者时，应该在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可以利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。