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糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（DM）的慢性微血管并发症之一，是导致成人失明的重要原因。根据国际糖尿病联盟在2019年发布的流行病学调查结果显示：随着社会物质生活的丰富，居民饮食结构变化及人口的老龄化等众多因素影响。

全球DM的患病率具有明显的逐年上升趋势，中国的DM患者总数约1.16亿，位居于全球第一。多项研究发现，2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）中DR的患病率约为20%~35%不等，约8%的患者在DR晚期出现严重的视力丧失，DR的防控形式不容乐观，急需探究更多简便易行的DR防控方法。

近现代中医将DR归入“消渴内障”、“消渴目病”等范畴，该病临床表现为视物模糊进行性加重，眼前黑影飘动、晶珠混浊、甚至视衣脱离、眼盲等。中医证型是对疾病病因、病机的认识，临床表现、阶段变化的归纳和分析，临床上用于指导疾病的预防、治则和治法。

近代的诸多专家、学者根据其诊治DR的临床经验，总结出了不同的辨证方法，如林教授将此病辨为5种证型：肝郁气滞、目络受阻症；脾虚湿盛、痰浊阻络证；肝肾不足、水亏目暗证；气血两虚、目失所荣证；阴虚阳亢、火伤目络症。

则认为脾虚则无以“灌四傍”而致目障，故从“脾脏”角度辨治DR，将其分为3个证型：脾气亏虚证；脾阴虚证；脾阳虚证。关于DR的辨证分型讨论百家争鸣、各有千秋。

部分医家通过传统的“望、闻、问、切”对DR进行辨证，若单纯依据医者的主观意识判断患者的中医证型，可能导致不同医家对同一患者的证型判断各不相同，影响进一步的遣方用药，繁杂的证型分类方法常引起年轻医生在临床辨治DR时的困扰。

“消渴内障”的认识现状

“消渴内障”在中医典籍中又称作“消渴目病”、“视瞻昏渺”、“暴盲”等，是由“消渴病”中晚期导致的内障眼疾，临床表现为双眼干涩、眼前黑影飘动、晶珠混浊、视物模糊进行性加重，甚至视衣脱离、眼盲，是“消渴病”

严重并发症之一。糖尿病视网膜病变（DR）属于糖尿病的慢性微血管病变，现代医家根据其发病特点将其归纳到“消渴内障”的范畴中。该病的病因病机多是由于在消渴病“阴虚与燥热”基础上出现气阴两虚，消渴日久则阴阳两虚，痰、湿、瘀交缠于目络所致，具有“本虚标实”的病机特点。

近年的国际流行病学调查显示，随着社会物质生活的丰富，居民饮食结构变化及人口的老龄化等众多因素影响，“消渴内障”有逐年上升的趋势，并且呈现出高患病率、高致盲率的特点，严重影响患者的生活质量。

因此，“消渴内障”的相关临床研究日益受到青睐，关于“消渴内障”的中医证型讨论，近年来出现了“百家争鸣”的现象。辨证论治是中医药理论的核心之一，中医证型是对疾病病因、病机的认识和临床表现、阶段转归的分析、归纳和整理，指导疾病的预防、治则和治法。

由于现代科学技术的革新，疾病预防和筛查仪器的更迭，近年来对该病辨证分型的现代化研究有一定进展。

DR的中医机理与证型认识

近现代中医学家根据DR的临床特点将其归属于中医“消渴内障”、“消渴目病”、“视瞻昏渺”或“暴盲”等疾病的范畴，虽然古代中医并无“消渴内障”相似的病名与专著，但古代中医学家对“消渴内障”机理与症候早有论述，金元名医·刘河间所著《三消论》继往开来。

首次提出“消渴者，多变聋盲”，阐述了消渴病常导致目盲的疾病发展过程，另一巨著《黄帝素问宣明论方》所述“消渴可变为雀目、内障”，故而现代中医学家常将该病称作“消渴内障”与“消渴目病”。

病因病机

中医对“消渴内障”机理认识过程循序渐进，吐故纳新，不断完善。古代医家认识“消渴内障”的机理多从阴阳、虚实、脏腑、气血津液角度辨析。认为消渴所致聋盲者，多与“胃肠燥热怫郁，水液不能浸润周身”有关，此时的医家已窥见消渴所致目病的病机本质为阴虚与燥热。

尔后，戴思恭阐明消渴病日久“精血亏”所致“目无所不见”，王肯堂则提出“脾虚精亏，目不能明”，据《政治要诀及类方》与《政治准绳》可探析明代医家从气血、脏腑虚实论述该病，认为久病耗伤气血与脏腑可致“脾虚”、“血虚”等。近现代医家有借于现代仪器得以窥见眼底微观，从局部辨证的角度进一步完善了“消渴内障”的病因病机。

彭教授认为该病基本病机为气阴亏虚，疾病日久，虚火灼目，血溢脉外，且气虚则推动无力，瘀血阻络。“血”与“水”是该病的病理产物，血水互累所致眼底微观症候改变；金教授将其病因病机归纳为“清浊升降失调”，目失清阳温煦，浊阴滋扰阻滞；则认为瘀久迁延化“毒”，“糖、浊、热”三毒耗损目络是该病的重要机理之一。

由于肝气通目、目受肝血，刘教授阐述“肝郁血热”贯穿该病的始终。从古至今，虽然各家对消渴所致目病的病因病机虽各有诸多不同见解，但大多基于消渴病阴虚燥热为本而阐述，认为久病耗损脾、肝、肾脏，以痰浊、水湿、瘀血等病理因素交缠于目络为标，具有本虚标实，虚实夹杂的病机特点。

辨证分型

辨证论治是中医药理论的核心之一，中医证型是对疾病病因病机的认识和临床表现与发展转归的分析、归纳和整理，可指导治未病、遣方用药。众医家的临床经验各异，对该病的中医证型论述各有千秋。

林教授将此病分为5型辨证论治：肝郁气滞、目络受阻证；脾虚湿盛、痰浊阻络证；肝肾不足、水亏目暗证；气血两虚、目失所荣证；阴虚阳亢、火伤目络证。认为消渴伤脾，脾虚则无以灌四傍，因而致目障，从“脾脏”辨治“消渴内障”，将“消渴内障”分为脾气亏虚证、脾阴虚证、脾阳虚证3个证型论治。

庞教授从目病的“四郁”（湿郁、燥郁、火郁、虚郁）辨证论治“消渴内障”；吴教授采用中医“六气”理论结合眼底病变特点进行辨证论治：“气”指中焦气化功能失调导致的“痰湿内热证”；“津”指湿热蕴久伤津导致的“津亏证”；“液”即“水湿犯目证”；“血”指“血瘀、血稠证”；“精”指“络阻精亏证”；“脉”即眼底手术后出现的“痰瘀互结、败络丛生证”。

各专家、学者根据诊治“消渴内障”临床经验研究和总结，从“四郁”、“六气”、“脾脏”等不同角度进行辨证分型，包括眼底手术后的证型变化，可见消渴内障”的证型讨论颇有百家争鸣的形势。

为提高辨证的客观性与科学性，故本次研究DR中医辨证分型标准参考彭教授主编《中医眼科学》阐述的“消渴内障”证型标准，该标准将中医整体辨证与局部辨证结合，将眼底检查的微观证候表现融入中医理论，具有中西医结合的特色，且此标准纳入全国“十三五”规划教材，具有权威性。

DR的西医发病机理与危险因素

发病机理

目前，DR的发病机理尚未完全明确，可能与复杂的机制联合作用有关，如多种细胞因子、脂肪因子等导致的慢性炎症反应、氧化应激、晚期糖基化终末产物（简称AGEs）积聚等，导致细胞水肿、异常增殖、坏死、凋亡等，视网膜微血管通透性增加、新生血管增生形成，破坏血-视网膜内屏障等众多病变。

炎症机制

多种致炎因子所致的机体损伤与应激非特异性炎症反应在DR的发病机制中起到关键作用，如血管内皮生长因子（简称VEGF）、白细胞介素（interleukin，IL）、细胞黏附分子、脂肪因子等，通过募集炎症相关细胞，诱发眼底慢性炎症反应。研究证明，VEGF具有增加血管通透性、促使内皮细胞增殖。

眼底检查方法

免散瞳眼底照相：对于符合本次课题研究的患者均使用日本TOPCON TRC NW400d拍摄眼底彩色照片。首先让患者在检查的暗室中闭眼休息5min，待其瞳孔正常 扩大后，以患者右眼的视盘与黄斑区为中心依次拍摄45°的眼底彩色照片。

随后，嘱患 者再次闭眼休息3~5min，待其瞳孔直径重新恢复正常后，再使用以上相同方法对患者的左眼进行拍摄眼底彩色照片。评估照片质量符合本次课题要求后，做出相对应的诊断报 告，准确记录患者眼底情况。

散瞳检查眼底、眼底荧光造影：对于瞳孔直径过小或无法配合免散瞳眼底照相的患者，且符合使用复方托吡卡胺滴眼液与荧光素钠注射液药品适应症、无禁忌症的患者，在检查前30min时使用复方托吡卡胺滴眼液点眼1~3次，待患者瞳孔＞7mm时，使用直接眼底镜检查法、眼底照相或眼底荧光素血管造影检查法进行眼底检查。

其中， 对于行眼底荧光素血管造影检查的患者，检查前充分告知患者检查的相关注意事项，签 署眼底荧光素造影检查知情同意书，提前告知患者检查过程中可能会出现一过性恶心、 畏光、皮肤黄染、尿液呈黄绿色等症状及体征。

医护人员在操作前应检查急救药品箱， 并行药物过敏试验，若患者在散瞳、过敏试验或注射造影剂过程中出现皮疹、喉头水肿 等过敏症状，应立即停止相关检查，时刻关注患者的生命征，必要时予以紧急抗过敏治 疗或请急诊科协助治疗。检查结束后嘱咐患者适当增加饮水，当日禁止驾车、从事精密 仪器操作等。

目前，中医“消渴内障”的辨证分型较复杂，导致临床上仍有许多青年医师对其辨证论治不准确，需要通过中医循证医学推荐级别与证据分级，进一步规范其辨证论治。

另通过中医病证结合、运用现代医学技术辅助，从宏观与微观角度共同预防和延缓“消渴内障”疾病的发生与发展，延伸中医整体观念的内涵，为传承和发展中医提供新思路，提升临床防治疾病的效果。

由于视网膜血管是人体唯一可通过直接无创观测到的血管，寻找糖尿病微血管病变与大血管的病变的潜在关系，深入研究内脏脂肪及其分泌的脂肪因子与DR的具体关系等，对防控DR寻找更多方案具有重要意义。

本次检索发现部分的文献存在样本量偏小与横断面研究的局限性，由于“消渴内障”辨证分型随着疾病进展和治疗过程不断变化，如血糖水平、药物、检查仪器等因素的影响，研究结果存在一定的偏倚，可结合“国家标准化代谢性疾病管理中心”平台与眼科合作，提高研究的样本量与随访率，保持检查设备一致性，增强临床研究的证据等级与科学性，将中西医结合防治眼科疾病的理念推广到基层医疗机构，发挥中医“治未病”的特色。