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分享张景明教授的临床感悟

今天门诊有这么一位患者，35岁女性。以“后背部、前胸部疼痛20余天”为主诉就诊。患者发病前工作紧张、压力较大，加之当时天气炎热，贪食冷饮、过度吹空调，导致上述症状发生并逐渐加重。某医院：心电图、心肌酶、心脏彩超、胸部CT检查均正常，血沉略高。这两天正在抽血查免疫治标。期间某中医大夫给予“补气温阳散寒”之品无任何效果。

刻诊：后背部、前胸部疼痛，时轻时重，严重时难以转侧，甚则影响呼吸，精神高度紧张，眉宇间有忧郁感，畏风怕冷（今天阴天，温度23度左右，患者穿着羽绒坎肩，腹部、腰部有护腰）查体：胸骨上段有压痛，舌质淡苔薄白，脉沉弦。

大家看到这样一个患者，你的初步判断是什么？

我相信大家肯定会得出以下结论：阳气亏虚（畏风怕冷）；或者阴寒内盛（贪食冷饮导致）；或者寒凝血瘀（食冷饮、吹空调导致疼痛）等等。

那么请问，为什么上一位中医大夫给与了“益气温阳散寒”之品却没效果？[what]

结论只有一个，上面的辨证均是错误的。

这个患者怎么分析？

1.患者以“疼痛”为主要症状，而且疼痛的特点是持续性、时轻时重。所以“血瘀”肯定有！

2.什么原因可以导致血瘀？最常见的有：气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀（实寒，虚寒均可导致）痰凝血瘀、津亏血瘀等等。

3.该患者最具有迷惑性的问题是：过度吃空调，贪食冷饮。如果你系统的听过《零基础学中医》或者在“精修班”系统学习过，你就应该记忆非常清晰：

（1）吹空调、食冷饮属于“外寒之邪”

（2）寒邪犯人可以由表入里、由浅入深，也可以直中；

（3）寒邪直中侵犯“少阴肾”“少阴心”或者脾胃，而且脾胃最常见。

4.壮年女性，平素身体非常好，寒邪直中一般不会侵犯“少阴”，应该侵犯“脾胃”。如果侵犯脾胃，患者当时就会出现胃痛、腹痛、腹泻等症状，但是患者并没有这些症状的发生。

5.如果患者是外感寒邪，侵犯肺卫，那么当时就应该表现出：恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕等“感冒”症状，但是患者也没有。

6.进一步分析，如果患者是外感寒邪、寒邪直中，内外感寒，导致寒凝血瘀，该证候的疼痛特点是：疼痛剧烈、位置固定、得温痛减、遇寒痛甚。患者很显然症状是不符合的！

7.综上3、4、5、6的分析，完全可以排除该疼痛是由于“寒邪”引起，所以上一位医生开的中药当然不会有什么效果。

8.从2中的常见原因结合患者症状表现分析，该患者不会是气虚、痰凝、津亏，只有可能是“气滞”。

寻找证据支持：

（1）35岁中年女性；工作压力大，这恰恰是“肝郁气滞”的常见原因；

（2）从发病到现在20余天基本每天跑医院、找医生。西医大夫怀疑心绞痛，检查结果好着呢；再怀疑肺部疾病，结果好着呢；再怀疑“结缔组织疾病”有些结果出来了，有些结果还没抽血；中医大夫说，受凉了、阳气耗伤了，吃了药没效果……如此这般“折腾”，内心再强大的一个人，恐怕也经受不住每天“过山车”，更别说对于一个女性。这可以说是一种“较强外界刺激，且是持续性刺激”[惊呆]

（3）疼痛的特点：位置虽然基本固定，但是“时轻时重”这是“气滞血瘀”的典型表现。

（4）患者精神高度紧张，眉宇间有忧郁感，完全符合肝郁气滞的证候。综上可知：正确的辨证应为 “气滞血瘀”吹空调、食冷饮只是诱发疾病一个因素而已；该患者既是没有食冷饮、吹空调，这些症状也会在后面不久发生。[黑线]

对于该患者的治疗必须采取以下方法：

（1）心理疏导，讲清楚疾病发生的因果缘由，帮助她放下思想包袱。这一点非常重要，比吃药还重要，在治疗过程中最少占40%作用；[鼓掌]

（2）患者要完全信服你的诊断结果，并且从内心深处做到完全配合，不能有任何“试试看”的心理，这在治疗过程中也很重要，最少占30%；

（3）对患者给予疏肝解郁为主，佐以行气止痛、温阳化瘀。这在治疗过程中仅仅占30%的作用。必须注意：这类患者因为经历了这么多波折，所以一般“疑心”非常重，这是治疗过程中最难解决的问题。

临床上这类患者很多，尤其是女性患者。如果不及时进行心理干预、药物治疗；或者找不到一位好医生，很快就会出现失眠多梦、情绪低落、焦虑，然后就会成为“抑郁症”或者“焦虑症”患者。[听歌]

之所以将此患者给大家分享，有如下原因：

（1）有病不怕，怕的是“乱了阵脚”“慌了心神”[心]

（2）对于任何一个人而言，“生活不易”、“人生坎坷”是生活的“经常”，俗话说“家家有本难念的经”，其实应该是“人人有本难念的经”。但是，“难念”也要挺起脊梁，笑着去念，这是生活的态度；[微笑]

（3）生活中要分清主次、要知足常乐、要学会取舍，凡事不可斤斤计较，日子不可以过得太精细。我常给患者说“傻一点、糊涂一点最好。”[无辜笑]

（4）中医辨证是非常有意思的事，既要抓住主要矛盾，又要心如发细，于细微之处洞察真谛；[笑]

（5）学习中医，真的需要有好的老师引领，否则难以进入更高层次。

祝大家学习愉快！欢度中秋！