弄懂保险公司的拒赔原理，为自己/为你的客户争取最大利益

【保险纠纷判决】系列，九头将真实的保险纠纷判决案件向朋友们还原，借前车之鉴为朋友们避坑，如果买保险时就存在漏洞的朋友也可以提前知道应对策略。

案号：（2021）冀0981民初715号

案由：人身保险合同纠纷

判决日期：2021-06-01

发布日期：2021-06-15

原告韩立焕，女，1969年生

被告中国人寿财产保险股份有限公司沧州中心支公司

原告韩立焕诉称：

2017年12月，原告通过被告代理人，购买了被告公司的医疗保险Ａ款。2018年续保，保费970元，保险金额共计200万元，保险期间2018年12月31日至2019年12月30日。

2019年5月20日，原告经沧州市人民医院确诊为宫颈癌。在沧州市第四医院共计花费97510.47元医疗费，其中农村合作医疗保险支付医疗费38775.34元，原告自付58735.13元。

按照保险合同约定，原告自付部分扣除10000元免赔额后，剩余部分由被告按照100%的比例赔付，被告应赔付原告医疗费48735.13元。原告在索赔未果后，诉至法院，请求法院判令被告赔偿医疗费48735.13元。

保险在保险期间内，医疗费也在合同报销范围内，保险公司应当给付保险金，为什么会不予给付，需要上诉法院呢？

被告中国人寿沧州支公司辩称：

经审查，原告所诉均为事实。本次理赔案件报案时间为2020年1月6日，被告公司于2020年1月10日出具了拒赔通知书，并说明了拒赔理由：对保险条款的真实性无异议，认为根据保险条款责任免除第8条第14项的规定，原告投保前于2017年7月17日在泊头市人民医院住院治疗，属于带病投保，原告对既往疾病否认系故意隐瞒，被告不应承担保险责任；对其他证据均无异议。

原来是因为在投保时没有如实告知，九头找了一份百万医疗的健康告知，如下图：

那这个病严不严重呢，会不会告知了本身就不能承保呢？

她住院的原因是“脑供血不足”。

当时投保的产品未知，合同条款无法查证，如果是用现在百万医疗来做健康告知，是会被拒保的，点击“确认”后显示不符合投保要求，即拒保。

原告对投保单、投保说明书、既往史询问单记载内容均不认可，认为既往史询问单是被告代理人未询问原告直接填写的，投保单及激活过程都是被告代理人操作，签字的也并非是本人所写。

可见很多的理赔纠纷就出自销售端，保险业务员既不询问被保人的健康状况，也不对投保人做风险提示，还替被保险人签字，违反保险法第一百一十六条和第一百三十一条。

九头甚至还听说有些大公司的业务员居然跟客户说，不用做健康告知，直接带病投保，反正保险法有两年不可抗辩原则（本文不具体展开）。而这种现象还不是个例，可能是经过公司培训教的，太可怕了！

本来保险就是你情我愿的事，健康告知能过就买，过不了也没办法。但这种行为就是欺骗行为，欺骗客户，欺骗保险公司，欺骗自己。多少客户被坑了就骂保险是骗人的，而他们钱也赚到了，最多是拍拍屁股走人而已。一定要加强销售行为溯源的监管，才能净化这个行业。

另外，投保是17年底，未如实告知，但18年续保时成功续上了。既然续保成功，那可看做保险公司已知风险，同意续保。

原告对于保险条款的真实性无异议，认为该条款责任免除部分是既往症不赔，不是以后的病不赔，原告未告知的病是脑供血不足，与原告本案中所患的宫颈癌并非同一种疾病；对其他证据的真实性均无异议。

既然保险公司默认同意续保，那“脑供血不足”就应该作为既往症来看待，不承担因“脑供血不足”，以及其导致的并发症和后遗症产生的医疗费用。而原告罹患宫颈癌，与“脑供血不足”没有相关性，所以保险公司应当予以理赔。

最终依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第六十四条之规定，判决如下：

1.被告中国人寿财产保险股份有限公司沧州中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告韩立焕损失共计48735.13元。

2.如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

3.案件受理费509元，由被告负担。

结语：

其实本案，中国人寿早就知道会败诉。

很多时候，保险公司拒赔，其实案件情况是可赔可不赔，能“合理”地少赔，对公司而言当然是好事。这时候就需要专业的保险顾问来甄别，双方调解就行根本不需要上法庭。为什么这么说呢？

2020年1月10日，中国人寿出具了拒赔通知书，这时是已经知道原告“脑供血不足”未如实告知。根据保险法第十六条：

投保人并非不如实告知，而是被告的代理人未询问、未告知、代签名，所以不属于投保人过错。加上本次案件是非相关性的疾病，所以保险公司并未在三十日内解除合同。那自然是意思性地拒赔一下，如果你软了，那我就少赔点钱了；如果你硬气一点，那我就赔给你呗。

但如果本次案件是相关性的疾病，比如脑梗死，那保险公司拒赔是有理有据的，法院也会倾向于保险公司。千万不能做带病投保，或者其他故意骗保的行为。

请一定要选择认真负责，以客户利益为第一的保险顾问来服务你，特别是需要你调病历，做复查时不要嫌麻烦，因为他是在为你争取合法的最大的利益。

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