有人说，保险是投保时说得天花乱坠，理赔时这也不赔，那也不赔。

就像不幸的家庭各有各的不幸，每一个理赔失败的案例，也各有各的原因。

为了让大家在理赔过程中少走弯路，奶爸从2020年协助理赔过的几百个案例中，给大家梳理出理赔失败的7大常见原因。

希望大家以此为戒，投保和理赔时都提前避开这些“不当操作”。

• 理赔失败的7大原因
• 奶爸总结

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理赔失败的7大原因

过去买保险，主要是通过线下代理人。

现在，还可以在网上投保。

但由于保险的合同条款很晦涩，很多人并不会耐心去逐字逐句看完，更别说去深入研究。

所以很多消费者投保的时候，可能并没有买到符合自己需求的产品；

或者出险治疗的时候，并没有按照条款约定去操作，最终导致理赔失败。

其中，就包括这几个原因：

原因1：保险事故不在保障范围内

（1）免责条款明确约定不赔付

这种情况一般是由于投保时没看清楚保障责任和免责条款。

比如客户A先生，2019年为出生不久的宝宝投保了平安1+1住院医疗保险2019版。
2020年10月，宝宝被诊断出先天性隐睾症，在医院治疗。
A先生申请了理赔，但并未通过。

因为平安1+1的免责条款里写明先天性疾病不予赔付：

除了先天性疾病，还有如牙齿治疗、整形美容、既往症（在投保前就已罹患的疾病）等等，都明确列入保险产品的免责条款中。

还有对于自杀、猝死等，许多意外险也不予理赔。

所以奶爸常说，买保险就是买条款。

除了要看清保什么，还要知道不保什么，也就是免责条款和特别约定。

（2）费用未达到合同约定的理赔标准

2020年8月，B小姐的母亲因为痛风性风湿关节炎住院，向普惠e生百万医疗险申请理赔。

但该产品有1万元的免赔额，因为实际治疗费用未超过免赔额，保司不予理赔。

这种情况很常见，一般发生在像普惠e生等百万医疗险，这类险种解决大额医疗费用支出。

不过，虽然治疗费用在免赔额内，无法理赔报销，但奶爸还是建议大家出险后及时报案，申请免赔额累计，如果后续再出险，免赔额可以减去这部分费用。

除了免赔额自行承担，超过保额和报销比例的部分，以及如果产品约定只报销社保目录内费用的，社保外的自费药、进口药等都不能赔。

原因2：就诊医院不符合保险条款约定

2020年12月，客户C小姐因为被猫抓伤去医院打疫苗。
此前她投保了一份亚太金典综合意外险，但申请意外医疗理赔时却失败了。

原因是她就诊的医院为当地乡镇的私立医院，不符合亚太金典综合意外险保险条款约定的二级及以上的公立医院这项要求。

选择什么医院就诊，同样跟理赔息息相关。

一般保险产品都要求是二级及以上的公立医院。

原因3：在等待期内出险

今年5月份，D先生为其父亲投保了一份众安尊享e生2020百万医疗险。
半个月后，父亲就因为急性心梗入院进行手术治疗。
后来，D先生向众安申请理赔时才发现父亲是在保单等待期内出险，不符合理赔条件。

最后众安尊享e生2020没有理赔。

保险的作用是转移未来的风险，保险公司为了防止投保人带病投保来骗保，都会设置等待期，也叫观察期。

医疗险一般为30~60天，重疾险一般为90~180天；
寿险一般为90~180天，意外险通常没有等待期。

如果在等待期内，不是因为意外伤害导致出险的，保险公司不予赔付。

原因4：未及时报案

如果超过保险条款规定的时限报案，导致保险事故的事实真相无法确认，对于无法确认的责任，保险公司有权不予理赔：

不过，如非故意而为之，因为没及时报案而被拒赔的情况很少。

原因5：疾病未达到条款约定标准

这个理赔失败的原因，一般发生在重疾险，奶爸之前也有专门讲过重疾险的理赔。（点此查看）

重疾险的理赔标准，总结下来有三类：

• 达到“临床疾病”诊断标准

达到“临床疾病”诊断标准，也就是常说的确诊即赔。

例如，恶性肿瘤、重度烧伤、严重心肌病等疾病，合同条款要求的理赔标准与临床诊断要求一致。

• 达到疾病某一特定状态

这类条件对疾病的要求则比较严格，要求疾病持续时间，或达到特殊状态。

如急性心梗、脑中风后遗症、深度昏迷等。

• 施行了某些治疗方式

即某项疾病要实施了要求的治疗方式才能赔付，如冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。

如果所患疾病未能达到条款约定的标准，则不符合理赔条件，保险公司不予理赔。

看起来好像有点坑，但这也是保险公司出于风控需要而为之。

如果是不幸罹患重疾，需要特别注意的，一是及时就医，其次是保留好医院出具的各种诊断资料和病历，方便后续理赔。

原因6：未如实告知

很多的理赔纠纷，可能是因为我们没做好“健康告知”。

就像W先生一样，今年7月份时确诊了甲状腺癌，拿到诊断单后他立马向保险公司申请理赔，但却失败了。
原来保险公司调查到W先生在投保前就已罹患了甲状腺结节，但投保时并未如实告知。
原来，投保前1年，W先生在公司组织的体检中检查出了甲状腺结节。但他没有在意，觉得自己能吃能睡，身体正常，投保时没有告知这一情况。

现在出险被保险公司拒赔了，追悔莫及。

理赔是门学问，投保也是。

其中健康告知尤为重要，保险条款有明确规定：

如果投保人在投保时故意或因重大过失不实行如实告知的话，保险公司有权拒赔。
如果影响到保险公司作出是否承保的决定，保险公司甚至可以解除合同。

如何做好如实告知？如何带病投保？奶爸有为大家总结出实用的攻略。（点此查看）

投保时做好如实告知这一环节，之后的理赔才会更顺利。

原因7：理赔资料不全或不符合要求

这里有一个比较乌龙的理赔失败案例：

B女士给女儿投保了华泰少儿门诊暖宝保。
2020年10月，B女士的女儿发烧住院，出院后申请理赔。
结果保险公司审核时，发现病历、诊断单等资料上，病人的名字与被保人不一样。
经核查，原来是，医生在诊断材料里将孩子的名字打错了。

最后因为医疗费用并不多，B女士也不想再回医院折腾，就撤销了向华泰少儿门诊暖宝保的理赔申请。

这样的事可能并不常见，但也很有警示意义。

大家在就诊时，一定要查看并确认材料里面的个人信息是否正确无误。

如果发现错误，要请医生立即更改，不要持着无所谓的态度。

出险之后的每个环节，都可能影响到之后的理赔。

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奶爸总结

以上7大理赔失败的原因，希望大家引以为戒。

概括起来就是：想要理赔更顺利，保险条款要看清。

但奶爸也知道，大家忙碌得可能连休息时间都是挤出来的，哪有那么多功夫把十几页甚至几十页保险条款一字不落地看下来呢。

因此，奶爸保的价值就在于此：

从产品挑选、方案定制、保单管理、风险评估到理赔协助等，奶爸都能提供专人服务。

帮助大家少踩坑、不踩坑，投保和理赔路上都顺顺利利。

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