医保到底有没有用？

这个问题的答案是毋庸置疑的，那就是有用，但是否完全有用?答案却是不一定的。

上个月奶爸在微博上看到，一个小伙为了给58岁的父亲治病，花了50多万买药。在后来寻找其他进口药的时候，却发现先前买的主要药物都在医保目录内，医院却不能用医保报销。

一气之下，他将医院告上了法庭。

对此，医院主治医生表示，这些药之所以在医保目录内却无法报销，是因为医院没有引进。

对案子的结果，奶爸不清楚，也不评判，但奶爸从中看出许多人对保险的一个误区，就是觉得凡是医保目录内的药物就一定可以报销。

错。

要用医保报销目录内的药物，必须同时满足两个条件：

1、药品在医保目录内

这个不用多解释，在目录内是基础条件。

2、适用病症目录

很多人不知道这一点，意思就是药品的报销是有适用症限定的，再直白一点，患的病种不同，有的可以报销，有的不可以。

举个例子，小白和小红同时生病住院，都需要用到白蛋白这种药物，但是他俩生的病病情不一样，小白的病情在适用症目录内，小红不在，小红就没法得到报销。

所以，不要对医保盲目信任，它依然是有自己的限制的。

除此以外，我国的医保体系越来越开始走入困境，可能很多人都会有这种感觉，平时生点小病，医保用不太到，生大病了，有医保也不一定看得起。

这是为什么？在这样的情况下，我们是否还要缴纳医保？

听奶爸跟大家讲一讲。

一、逐渐走入困境的医保体系

早在2017年，人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫就在“2017第十三届中国健康产业高峰论坛”上发表了医保困境的相关观点。

他表示，我国的医保体系已经达到了三重饱和状态、同时面临着三大世界性难题和一大中国性问题。

1、三重饱和：

1）超长增长饱和

随着我们国家的经济发展和社会制度的扩张，我国的医疗保险多年来的增长速度一直保持在10-20%。

这个增长速度非常快，超出了经济发展的速度，未来为了保症医疗保险的健康态，增长速度肯定会降下来，很难再有这种两位数的增长速度。

2）保障标准和保障措施饱和状态

目前我国的医保保障水平在70%左右，以一个发展中国家的视角看，基本达到饱和范围，想要再保障更多的人群会比较困难。同时，保障措施也就是对医疗费用的承担，也差不多到了饱和状态，看病难、看病贵这种情况，是没法完全解决的。

3）传统工具基本上使用殆尽，只有通过新的方法解决新的挑战和问题

所谓的传统工具，是指政府投入、制度安排、机制作用等一些老的手段。这些手段目前还管用，但是解决新的问题不一定能够有效。

当这些饱和无法再提升时，我们国家的医疗体系可能就逐渐定型了，能保障的保障，保障不了的较长时间内也确实没有办法解决。

2、三大世界性难题：

这个比较简短，就是：

经济下行，国家经济增长速度减缓；

老龄化趋势加快，医疗费用快速增长；

利益多元诉求只会增多而不会减少。

简单给大家讲讲。

1）经济下行

经济下行是全球化趋势，毕竟当科技、社会发展到一定程度，再想往上跑，难度就越来越大。

就像以前农耕时代，大家只能自给自足，想多富裕一点不容易。

进入了工业时代，生产力上去了，大家赚得就多了。

而进入了互联网时代，信息通讯技术大力发展，更多行业结合互联网都能有新的方向发展，那财富增长简直就是火箭的速度。

但是我们要再想上一个层次，就很难很难了。

当然经济依然会增长，但增长速度会逐渐放缓。

那它对医保的影响就是，医疗费用越来越高，但是经济增长没那么快，医保的资金库压力就会增加，最终出现亏空的情况。

2）老龄化趋势加快

这也不用多说，我们国家现在就是典型的老龄化趋势加快的国家。

老龄化趋势加快，意味着老年人越来越多。

老年人发病率高，人一多，要花的钱就会更多，医保就得从里面拿出更多的钱来支付老人的医疗费用。

而医保是不收老人钱的，但老人多了，年轻人少了，收的钱就变少了，这又导致医保资金库萎缩。

3）利益多元诉求的增加

很容易解释，就是我们对于利益的诉求肯定是越来越多，有了这个就会想要那个。

医保能保abc，我们就会希望它还能保efg，因为它不保，我们可能连看病的费用都没有。

这是没办法的事情，谁都想要更多的保障，但国家肯定没法全都满足，只能循序渐进。

医保发展到如今，能保障的范围已经很宽广了，但仍然远远不够。

3、中国式难题

医改给医保戴上的羊头帽，医保是医改的领头羊。

啥意思，就是每次医改，就先动医保。

医改是医疗卫生体制改革，重点在于制度，而不是医保这一个部分。

医保作为全民性的社会福利，你把这样的重任压到它身上，它肯定是承受不来的。改多了以后，只会让它更容易崩塌。

在3重饱和、3大困境和中国式问题下，我国的医保体系正逐渐走入一个很难打破的困境。

那就是能缴纳医保的年轻人越来越少，需要用钱的老年人越来越多，同时全社会的医保费用都在大幅提升，部分地区已经开始出现医保资金库亏空的情况了，如此发展下去，不得不让人担心医保的钱还是否够用。

二、医院与骗子的问题

医保的困境，不止在于宏观层面的社会制度与改革的问题，还在于医院和骗子的问题。

首先是医院的问题，或者说是整个医疗相关的局面问题。

就如同我们开头所讲的案例一样，由于医保压力过大，医院医保资金不足（医院需要承担一部分医保费用），他们根本做不到严格按照医保标准去引进药品和开展医疗服务。

就拿癌症来说，特效药非常贵，而要救助一个癌症病人，需要的花费是普通病人的百倍甚至千倍。

那就意味着，医院救一个癌症病人，计算医保后，可能就有上百个普通病人得不到医保保障。

所以只能采取少引进药物和医疗设备器材的方式来减少重病的医保支出。

除此之外，特效药价格的增加也是一个大问题。

有人可能会有这样的经历，以前有些药品在药店或者医院花点钱就能卖到，但当它被纳入医保目录后，要么价格贵得离谱，要么压根买不到。

这是因为医院和药店想赚医保的钱，或者说想弥补自己在医保端的缺失。以前的药卖5块钱，现在进了医保目录，就要35块钱，反正不用自己出，病人肯定不会介意，而医院和药店就赚了这多出来的30块钱。

一个很真实的数据是，我国目前的医疗支出，有30%是因为过度医疗，也就是超高价格的药品和夸张的治疗费。

还有一点，那就是医院联合病人一起骗保。

即是说，你可能只是小病，但医院给你开个大病的单子，你拿医保去缴费后，医院再返点给你。

这样的现象其实很普遍。

而这也导致了国家医保资金的浪费。

所以，想要完善我国的医保体系，除了宏观层面的调整，微观方面的整治也是必须的。

三、如果医保不够用，那我们应该怎么办

如果我们的医保体系不完善，是否可以仿照外国进行改革？

比如美国，美国的医疗体系与我们很大不同，靠商业保险与政府保险结合。

职工靠企业主购买商业保险享受医疗保障，其余的老弱病残群体靠政府保险享受医疗保障，还有小部分人两样都没有，就只能自费。

然而这种方式却使得美国的医疗费用日渐上升，即便有医疗保障，很多人也看不起病，比我们要严重得多。

但美国有一点做得好，就是商业保险的利用。

商业保险的本质是对社会保险的补充，美国将其作为主要的一种医疗保险，主要也是为了降低国家的医保压力。

而在中国，社保可以说是全民福利，但对商业保险的利用却很一般。

这主要是因为我国国民对商业保险的排斥心理，早年的保险行业名声不好，现在虽然好了很多，但真正意识到保险是刚需的人群依然多是高素质和高收入人群。

然而最需要保险的其实是中产阶级。

就着今天的话题，举一个很简单的例子。

假如你患了癌症，.50万医疗费一点不夸张，但对一个家庭来说，哪里拿得出50万。

而医保一般只能报销一半，还剩下25万需要自费，依然很难拿得出来。

其次，还有癌症的靶向药，很多进口药医保根本不报销，这又是一笔大支出。

在这个层面上，普通家庭根本不可能凭借自己的能力完成对癌症的治疗过程。

而有了商业保险，例如百万医疗险，情况就会得到很大的改善。

百万医疗险的保障范围就是人体健康，赔付规则是赔付社保报销后剩下的费用，一般有1万免赔额。

也就是说，50万医疗费用，25万社保报销，自己自费1万免赔额，剩下24万都能靠百万医疗险报销。

包括很多进口靶向药、住院费用等，都在它的报销范围内。

而对一个30岁的成年人来说，一年的费用只要两三百块钱，到了40岁，一年也只要五六百块钱，基本不会造成任何经济压力。

用几百块换一年的安心，何乐而不为呢？

说实话，如果我国的商业保险能够发展起来，国民懂得自行购买商业保险，那我国的医保体系将很容易完善起来。

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