社保是国家赋予我们每个人的福利。

我们去医院就医，都会记得要带上社保卡。

大家已经习惯性认为，只要有医疗费用产生，社保或多或少可以报销，其实不然。

社保不是万能的，它只是提供了最基础的保障。

那么，哪些情况可以报，哪些情况不可以报销呢？

赶紧跟着奶爸一起来看看。

• 社保报销范围有哪些
• 哪些情况社保不报销
• 医保不报销怎么办
• 奶爸总结

01

社保报销范围有哪些

话不多说，我们先来看图。

（社保主要报销范围）

从表中我们可以看出：

社保报销主要包括医疗保险报销、生育保险报销和工伤保险报销三部分。

其中医疗报销比例是最高的，但会因各地政策不同会存在一定差异。

生育保险保障主要包括：

• 产检费用
• 生产期间的医疗费用
• 生育补贴
• 男职工假期津贴

工伤保险保障主要包括：

• 工伤医疗费

包括：辅助器具费、康复治疗费等。

• 工伤救治相关费用

包括：外地就医交通费、食宿费、生活护理费、住院伙食补助费、康复治疗费等。

• 工伤补贴

包括：伤残津贴、丧葬补助金、一次性工亡补助金、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、 一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、供养亲属抚恤金等。

其中，工伤保险报销还必须先进行《工伤认定》，才能确定是否符合报销标准。

（截图来源：国家社会保险公共服务平台）

除此之外，绝大部分因为生病或意外需要就医而产生的医疗费用，就要由医保来报销了。

02

社保有哪些情况不报销？

简单说完社保的报销范围，我们再来看看，社保究竟有哪些情况不报销。

依然从医疗保险、生育保险、工伤保险、三个维度来看。

医疗保险保障：

医保是社保报销中使用率最高的，所以不管是报销额度还是报销范围，限制也更多。

简单地说，医保报销限制，包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。

如下图：

（医保报销限制）

符合这几个限制条件规定的费用，才可报销。

例如，医保三目录规定了药品、定点医院、疾病报销和医疗范围等。

《药品目录》也会不定期调整，而就在刚刚过去的8月，有8类比较常见的药品被踢出药品目录。

此外，以下几种特殊情况，医保是不能报销的。

• 自行就医

比如不去指定医院就医，或不按要求办理转诊单。

• 治疗期间的服务性收费

比如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。

• 故意伤害产生医疗费

因车祸、打架、酗酒等原因产生的医疗费用。

• 矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；

• 应当从工伤保险、生育保险基金中支出的费用。

• 应当由第三人负担的医疗费用。

这一条可能很多人不理解，举个例子：

小王在过马路时，在斑马线上被违法闯红灯的车辆撞倒受伤。

在这类交通事故中，应当由第三方责任人（即肇事司机）承担的医疗费用，医保不报销。

如果此时小王自行到医院就医，不对医生说明受伤真实原因，而是让医生按照意外跌倒等原因给自己治疗，并使用医保报销，属于欺诈骗保行为。

当然，以上只是各地通用的情况，具体报销还要遵循当地详细的报销政策。

生育保险不报销的情况有：

• 去境外或到港澳台生孩子产生的费用，不报销。
• 超过规定的报销期限再去报销，也不报销。
• 缴纳生育保险未达1年，或生产时生育保险已经停缴的，不报销。
• 报销需要的材料不全的，不报销。

工伤保险不报销的情况包括：

• 逾期报销。报销期限一般在收到工伤认定书后60日内。
• 伤重程度没有达到最低级别10级。
• 蓄意刀伤跌打、交通事故、凶杀等造成的伤害。
• 无工伤证明、或报销资料不齐全的。
• 不符合工伤认定情况的。
• 门诊医疗费用。
• 工伤保险未缴纳满一年或停止缴纳。

03

医保不报销怎么办？

概括地说，医保不够，商保来凑。

对于普通工薪家庭而言，弥补医保的不足，重点考虑百万医疗险、意外险和重疾险。

1、预算有限，建议优先购买医疗险

由于医保报销有起付线、封顶线、医保目录限制等问题，使得医保的实际报销比例大打折扣。

而医疗险可以作为医保的补充，大大提高因意外或者疾病后的医疗费用报销比例。

2、意外险必不可少

对于成年人来说，万一发生意外伤残或者身故，后果是不可估量的。

意外险保费便宜，杠杆率高。

如果买了意外险，万一发生意外伤残或者身故了，会有一笔钱一次性赔给家里人。

3、重疾险弥补收入损失

重疾险的功能与前两类险种有重合之处。

不同的是，罹患重大疾病可能造成收入暂时或者永久中断。

病人无论是在生病还是康复期间，都需要专人照顾，后续还要服药，家庭还有各种开支等。重疾险可以有效补偿收入损失。

除此之外，保障型的寿险和理财型的年金险，也可以适当配置一些。

04

奶爸总结

现在大部分中国人已经不愁吃穿，也都参加了职工医保或居民医保、新农合。

但依然还有很多人看不起病，或者一场大病而倾家荡产。

这也是为什么奶爸一直强调：

只要条件允许，除了医保，大家最好配置一份商业保险，给自己和家人增加一道防火墙。

医保、商保相结合，才能获得更全面的保障，免除后顾之忧。

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