百万医疗险在国内出现的时间并不算长，但是市场热度却一直很高。

这是因为百万医疗险的杠杆率非常高，因而备受推崇。

但不少朋友在投保前，因这样或那样的原因，拒赔案例和理赔纠纷也不少，

那么在投保百万医疗险前，应该注意哪些问题，避免理赔纠纷呢？

01

目前常见的医疗险理赔纠纷有哪些？

其实在目前，各大保险公司产品的拒赔率并不高，理赔速度也挺快的。

以2021上半年的理赔报告为例，大部分保司的获赔率都在96%以上，最高的甚至达到99.86%！

（2021年上半年年报）

剩下的4%之所以会被拒赔或者产生理赔纠纷，

大多是因为客户和保司对理赔范围、理赔条款解读和赔付门槛的理解不一致产生。

具体原因如下：

1.没有做好健康告知

投保的时候，保险合同上写的清清楚楚，要求履行如实告知的义务。

各种需要告知的条款也列出来了。

一旦漏告、瞒告或错告都会给理赔带来麻烦。

比如王先生投保前患有高血压三级未告知，半年后因突发脑出血出险了。

这种情况，保司有理由拒赔。

2.不在保障范围内

一些小伙伴买了医疗险都会有一个错觉，就是只要我去住院看病产生的费用，都能赔。

其实并不是这样的。

每款百万医疗险都有它的保障范围。

举个例子：

小王买了平安e生保（保证续保2020），这款医疗险并没有外购药保障。

半年后，小王因病住院，一些药品小王无法通过医院药房体系购买，需要持医生处方到院外药房购药。

社保报销后，共花费了2万元，其中外购药品费5000元。

小王最后能报销的费用为：20000-10000（免赔额）-5000（外购药品费）=5000元。

3.达不到免赔额

绝大部分百万医疗险都有免赔额，通常为1万或2万元不等。

如果经社保报销后，费用低于免赔额，那么是无法赔付的。

一些小伙伴误以为住院了就能理赔，其实不然。

4.发生的医疗事故在免责范围内

所有医疗险都有免责条款，如果刚好发生的医疗事故，属于免责范围内，那么也是无法赔付的。

免责范围主要是针对违法犯罪、高危类型这些。

比如，小王在行车过程中，因酒后驾驶导致发生交通意外，

入院治疗后产生的医疗费用，也是无法理赔的。

5.没有在指定医疗机构就诊

绝大多数医疗险，对于定点医院是有要求的，不是你去任何医院看病都能赔付！

一般情况为:二级甲等以上公立医院普通部。

部分医疗险会放开几家特定的非公立医院，但对于大部分非公立医院来讲，多数医疗险是不能覆盖，无法理赔的。

比如小王买了复星联合超越保的普通版。

结果住院的时候，虽然是去了二级甲等以上的医院，不过是在该医院的特需部进行治疗。

那么小王在特需部产生的治疗费用，是无法进行报销的。

02

投保百万医疗险之前，怎样避免理赔纠纷？

那投保前，怎么做才能避免“踩坑”呢？奶爸给大家支几招：

1.如实告知健康问题

买保险前，有一道关卡很重要，需要回答一堆密密麻麻的健康问题。

保司根据被保人的健康告知情况，决定是否承保、如何承保。

符合健康告知的直接正常投保，不符合健康告知的进入智能核保或人工核保界面。

健康告知的情况不仅直接影响到最终的承保结果，也直接关系到发生保险事故后，能否获得理赔。

不过，健康告知≠全部告知。

只需遵循“有问必答，不问不答”的原则即可，

换句话说，健康告知问到的，无论多轻微的病症都要告知，但如果未问到的，不需要告知。

也不用为了填写健康告知专门跑去体检。

那怎么告知呢？

比如网上投保时，线上智能核保就可以用“排除法”进行告知，

如果有任何所说的情况，下方点击“有部分问题”。

找到自己对应的疾病，页面会继续询问该疾病的严重程度、曾经接受过的治疗和现在的恢复状况等问题。

如实填写后系统会给出相应的承保结果。

我们以“平安e生保长期医疗”为例。

小王在1年前曾急性阑尾炎入院治疗，手术无并发症，目前已痊愈近一年。

那么小王在购买平安e生保长期医疗时，就需要进行健康告知：

（核保过程）

告知后，可以正常承保，也就是意味着以后因为阑尾问题产生的医疗费用，保司照样赔付。

2.能保什么：保障内容有哪些？

一般来说，百万医疗险通常包含住院医疗、特殊门诊、住院前后门急诊和门诊手术等保障。

部分产品设有癌症特药/外购药或质子重离子等保障。

在投保一款百万医疗险前，需要了解清楚它的保障内容包括哪些，是否都符合你的需求。

每款产品的保障内容虽然大框架相似，但具体保障内容和细节都不太相同。

投保前一定要了解清楚。

3.不保什么：责任免除内容

除了健康告知，保险条款中，尤其是保障责任和责任免除部分，不可不看。

（某医疗险责任免除内容）

医疗险会约定部分情况不赔，具体在产品的免责条款中就能找到。

一般是：遗传性疾病、整容手术、违法犯罪行为、高风险行为及生育行为，是不予赔付的。

部分产品既往症也同样列入其中。

既往症，是指在保险合同生效前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病。

（某医疗险既往症内容）

比如：

• 已经生病，还没治愈的不赔：比如未手术切除的甲状腺结节、乳腺结节；
• 疾病未根治，经常反复的不赔：像高血压、高血糖等，需要长期服药控制；
• 已出现症状，可能要随时治疗的不赔：比如肾结石已经导致腹痛了。

4.注意保险等待期

为了避免“带病投保”，几乎所有百万医疗险都设有等待期。

一般来说大多数医疗险的等待期为30天，

部分长期型医疗险如保20年的，等待期会稍微长一些，为90天。

除意外伤害外，首次投保时，如果在等待期期间出险，保险公司有权解除合同，且不承担责任。

（某医疗险等待期内容） （某医疗险等待期内容）

所以，如果还在保险等待期内，身体也没什么不舒服，有计划去做定期体检的，

可以过了等待期后，再去体检也不迟。

避免在等待期内查出什么健康问题，影响后续理赔。

5.细看医疗保险的理赔方式

比如我们上面提到的免赔额、就诊医疗机构等，都是在购买前需要了解清楚的。

（某医疗险就诊医院要求）

毕竟每个人购买医疗险的需求不同。

如果希望体验更好的医疗服务，可以考虑包含特需部等医疗费用的百万医疗险，比如复星联合超越保特需版。

（复星联合超越保特需版住院要求）

如果希望免赔额低一点，可以考虑高端医疗险，

或者保障期间内不出险时、免赔额逐年递减的医疗险。如全家保、复星联合超越保等。

目前市面上百万医疗险“琳琅满目”，价格虽然都不贵，但买之前还是要擦亮双眼，该看的条款不能少。

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