今天我们再来聊一个病例，患者是一个58岁女性，外地的，专门来北京看病的。主诉是食欲不振、消瘦半年，腹胀不排便伴意识模糊1周。这么一个病例很容易让我们联想到消化系统肿瘤，但是患者已经在外地看了半年的病，没有发现问题，先来说一下她的看病过程还是挺曲折的。

外院就诊经过

患者半年前出现食欲不好的症状以后，就去医院查了腹部B超、血常规、肝肾等指标没有发现异常，就开了药回家吃，效果不好，症状越来越明显就在3个月前住院治疗，做了胃镜显示非萎缩性胃炎，胆汁反流，有个小息肉做了切除，肠镜没发现异常，胸腹部CT和化验也没发现太大的异常，又开了药回家吃。但是症状却越来越重，体重下降了30斤，在20天前又出现了胸闷憋气，在当地急诊查心电图提示胸前导联ST段明显压低，说明有心肌缺血，冠脉血管有问题，经保守治疗后ST段恢复正常，但是腹胀越来越重，1周不排便，精神状态也越来越差，出现交流障碍，就来到我们医院，因为不知道去哪个科室，就来了急诊。下面是外院的一些检查资料，大家看看有什么考虑，我是看不出来大问题。

胃镜示非萎缩性胃炎，胆汁反流，胃粘膜脱垂，胃底息肉

生化尿酸高的比较多，其他指标问题不大

血常规问题不大

胸闷发作时心电图，ST段压低

保守治疗以后心电图大致恢复

急诊就诊经过

因为患者来的时候有明显腹胀，停止排气排便，外科接诊检查以后考虑肠梗阻不除外，慢性胆囊炎，低钾血症，血钾2.6mmol/l，就给留观了，因为低血钾可以导致麻痹性肠梗阻。

血常规白细胞高一些

血钾2.6mmol/l报了危急值

凝血大致正常

头CT大致正常

胸部CT报了甲状腺后方低密度灶

腹部CT报了慢性胆囊炎

外科留观以后又觉得不对劲， 腹部CT没报肠梗阻，补钾以后症状也没缓解，而且发现血钙也高，就转给内科治疗。我们接诊以后梳理了一下患者的检查和病史，结合目前的症状，病情就比较明确了。甲状腺后方占位，多系统非特异性症状，血钙升高，考虑为甲状旁腺亢进，引起血钙升高，导致的一系列症状。

高钙血症

首先患者目前所有的症状都可以用高钙血症来解释，高钙血症可累及全身多个系统，症状无特异性，神经系统可表现为情绪不稳、头昏、失眠、表情淡漠、嗜睡、疲乏无力，但多被忽视。胃肠道症状常有进行性顽固性食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹痛等症状。心血管系统易出现严重的心律紊乱，容易发生猝死。

血钙浓度≥2.75mmol/L，＜3mmol/L属于轻度高钙血症。血钙浓度3~3.75mmol/L为中度。血钙浓度＞3.75mmol/L为重度高钙血症，容易发生高血钙危象。可出现严重脱水、腹痛、高热、心律紊乱、嗜睡、意识不清、谵妄、昏迷等等症状，但是症状的严重程度和血钙升高的速度，个人耐受程度也有很大关系，不单纯是浓度问题。比如我们这个患者血钙4.27mmol/l，并没有出现明显的危象。

高钙血症心电图表现

可以表现为以下几方面：1、ST段缩短或消失，T波紧跟在QRS波群之后；2、相应的QT间期缩短；3、T波低平或倒置；4、血钙严重升高患者，PR间期延长，QRS波增宽；5、出现各种心律失常。比如窦性心动过速、窦性心动过缓、房室传导阻滞、各种早搏、室性心动过速或室颤等。从中可以看到高钙血症心电图改变也没有特异性，不好从心电图直接想到，虽然从上面心电图看确实有ST段缩短。

我院诊治过程

明确了方向下面其实就比较简单了，不过目前虽然患者一般情况没有那么糟糕，但是也随时可以发生猝死，我们很快联系了ICU，收入院以后行床旁血滤，经过几天调整血钙下来以后患者完全清醒了，腹胀便秘食欲不振症状都消失了。转入外科行手术切除甲状旁腺以及肿瘤。病理为甲状旁腺癌，术后恢复良好。

血钙变化

甲状旁腺素明显升高

核素甲状旁腺占位

B超甲状旁腺占位

病理为甲状旁腺癌

病历思考

大家即使不是医护人员也可能经常会听到电解质紊乱这个词，包括低钾血症、高钾血症、低钠低氯等等，尤其是高钾和低钾，都会导致严重的心律失常，临床很常见，好多慢性病患者也都知道。提到钙大家应该也不陌生，但是很多人第一反应估计是缺钙。电视上铺天盖地补钙的广告，以至于有人调侃，是不是全中国人都缺钙。但是高钙血症临床上其实也经常能见到，不过因为症状不特异，很容易被忽视。这个患者发病半年左右才被诊断清楚也说明容易漏诊。

高钙血症常见于甲状旁腺功能亢进、肿瘤骨转移、骨髓瘤等，我前面写过一文章，就是一个腰痛患者在骨科治疗腰椎骨折，来咨询我，发现血钙严重升高，就是被首诊医师忽略了血钙升高的情况，通过我的提示诊断为多发性骨髓瘤。

这个患者在外院有没有查过血钙不得而知，上面的那张化验单只有钾钠氯，没有钙，但是也提醒我们对于慢性病患者要关注电解质。对于疑难病例诊断其实很考验思路和细节，以及医院的检验水平，作为医生也是不断在失误和学习中成长。

我写这些病例出来是希望大家通过我的病例吸取经验，一避免临床当中不断失误来积累经验。它山之石可以攻玉，我就是小石头。与大家共勉。

我是王明轩医生，今天的病例分享到此为止，谢谢大家的观看，有什么问题可以再评论区留言，我们一起讨论。