现在康復医学非常容易与中医的针灸按摩推拿混为一谈,我想跟大家讨论的是,康復医学从字面上来说,Rehabilitation:真正的涵义是重新再一次改变行为与能力,并且由患者主动参与到治疗计划中,才是真正的康復,现在患者误以为,康復就是做理疗,针灸,推拿按摩等被动治疗,实在是一个非常大的误区,也难怪很多患者的康復治疗效果不佳,很大的一部分原因是,患者没有主动学习与执行.黄教授曾经在前面的文章强调过,要获得一个能力的四大元素是:动机,学习,练习,坚持,透过这些可落实的步骤,方可建立一个能力,那麽当康復效果不佳时,尤其是偏瘫病人迟迟无法进步时,或许我们可以仔细观察,患者在学习的过程中,是否遭遇了大脑习得性无助的认知障碍,以下我们一起来探讨.

习得性无助:

20世纪60年代,著名的心理学家马丁 赛格利博士,做了一个非常有名的实验:一条美丽的德国牧羊犬,躺在一个铁箱角落裡低声呜咽着.他正遭受着痛苦的电击,电击的痛苦令他哀嚎着.但是奇怪的是,铁箱没有加盖,四周的箱体也没有很高,这条狗应该很容易就可以跳上逃走,况且铁箱的另外一侧是绝缘的,而且有一个低矮门,只需要轻轻一推即可离开,总之,只要这条狗想逃跑,有好多方法可以使用,但是这条狗却没有这样做,他只是趴在铁箱的一角低声地呜咽哭泣,并且忍受一阵一阵的电流刺激,只有等到实验人员将之带离这个铁箱后,狗才真正脱离了痛苦的刺激之中,这到底是为什麽呢?我们来看看将狗放进铁箱之前,实验人员对狗做了哪些事.

在进入铁箱前几天,这条狗被栓在一根通满电流的铁棍上,日夜被电流刺激着.刚开始狗并不是乖乖地就范,也曾大声哀嚎,狂叫,拼命拉扯着链条想摆脱,不断地哭泣与撒尿,努力地想逃脱这样的刺激源,后来这条狗发现做了这些努力都是无用,渐渐地狗安静了下来,只剩下一阵阵电流之后低声的哀号,因为狗知道了一个明确的信息,这些痛苦不会停止,即使自己做了再多的努力,依然无法改变现状,甚至将狗鬆开放入低矮有开口的铁箱中,这条狗已经不知道自己还有什麽选择了,只是静静地接受这一阵又一阵的痛苦,事实上这条狗很可能大腦中,关于所有学习的念头已经被关闭了,这可能是最糟糕的状况了.由此实验可以得知一个效应,如果人类也跟这条狗一样,长期处于一个压力源之中,慢慢的压力激素会关闭人类大脑中,掌管学习的记忆中心,使我们失去学习的动力,并且无法将日常练习的动作形成记忆,这很可能是许多脑中风患者,面临肢体功能障碍时,所能遇见的最大挑战.

中老年人是属于算退化期的一个群体,尤其是若遭遇脑中风之后的偏瘫功能障碍,康復治疗对于他们都是一个巨大的挑战,可惜的是,许多患者有错误的观念,因为他们总希望不劳而获,挑选的治疗方式最好是躺着不动,什么都不需要参与,因此绝大多数的人就会接受输液,吃药,针灸,按摩,理疗等,一点都不费力的项目,可是偏瘫后遗症丧失的是能力,能力的最主要恢復过程是学习与练习,需要身体力行的功能训练,一旦最好的时间错过,肌肉萎缩的速度是超乎你的想像,后期才想康復的效果将越来越辛苦.此外几乎所有的偏瘫患者都会经历情绪低落的压力挫折,从一个完全正常的人,一夕之间成为无法生活自理的患者,这中间的心理变化是我们无法想像的,从前面德国牧羊犬的实验得知,患者一但经历了偏瘫之后,发现自己过去能自理的能力消失之后,会开始产生情绪落差,开始怀疑自己,于是压力激素开始瀰漫全身,无法消除,渐渐地这些压力素会侵犯大脑中掌管学习的海马体,关闭所有的学习念头,最终导致康復的效果不进反退的现象了.

应激压力:

你可以感受到压力对身体的反应:心跳加速,血压升高,乏力,这个时候其实是着名的压力激素肾上腺素起的作用,当人类的下丘脑感受到危险时,就会向肾上腺发出信号,肾上腺即刻将大量的肾上腺素流进血液之中,启动了战或逃效应.除了肾上腺素的作用之外,还有一个压力的菁英部队--皮质醇效应,这是防卫机制裡面的第二道关卡,同时皮质醇也能在危险刺激源消失之后,将我们带回正常状态.为什麽我们人类需要经历这样麻烦的过程呢?人类进化的初期,最担忧的是什么活动,肯定与退休金钱无关,大脑是一个不可思议的器官,当初大脑进化的过程中,唯一考虑的就是活下去,并且将基因传给下一代,那么在我们祖先的生存环境中,最大的威胁肯定是那些凶猛壮硕的肉食性动物,当我们遇见这些动物时只有两种选择,一是逃跑,二是将他们打死,不过将他们打死的机率很低,拥有的时间不超过30秒,所以在这短暂的时间裡,我们的身体就需要这些压力激素将身体武装起来,否则我们就是这些动物美味的一餐.

因此应激压力是用来保命的,肾上腺素与皮质醇是启动对抗能力的泉源,但是现在生存的环境非常安全,沒有有如剑齿虎的威胁,取代的是,结婚的压力,孩子教育的压力,房贷车贷的压力,拼命赚钱的压力,工作业绩的压力,以及对抗疾病的压力,这些压力虽然比不上剑齿虎的凶猛,可是却无所不在,于是我们身体上的免疫系统与心脏血管系统,长时间都积存了大量的皮质醇,伤害我们的血管内壁,形成斑点,斑点会沉积许多血液中的三酸甘油酯的粘性物质,时间一久形成动脉阻塞,最终就是心梗或脑梗等重大疾病的发生.因此应激激素是双面刃,平时可以让我们去避开危险源,但是如果长时间的存在,对于身体与大脑的学习记忆能力都是一个非常大的伤害.

慢性应激压力影响我们康复治疗的效果?

在一项研究数据中显示,参与实验的人群接受认知行为测试,高应激压力人群的成绩,比低压力应激人群低50%,具体而言,压力会伤害表述性的能力和执行能力,而这些学习表现能力都可能是我们获得一个有效的康復治疗效果的关键.临床上我遇见许多颈椎病接受康復训练的患者,在医院中也配合学习动作要领了,回家也练习了,可是常常抱怨效果不明显,此时我会进一步去关心生活中出现了什麽变数,归纳起来就是,家务,照顾孙子,接上下学,婆媳关系,爱操心,抑郁症,对疾病的不确定感,夫妻关系紧张,工作压力大,熬夜等认知行为上的因素,这些种种应激压力的事件,会严重的阻碍平时我们教育患者的康復治疗计划,皮质醇会去侵犯海马體上的皮质醇压力接受器,导致海马体的学习与记忆能力下降,于是康復训练时做的动作都无法形成肌肉记忆,康復效果将大打折扣,如此一来我们终于知道,原来慢性压力对于学习的成效影响重大.

逃犯与警察?

我们的大脑在演化的过程中,出现了应激压力反应(逃犯),同时也进化了另外一个相抗衡的武器,那就是BDNF(大脑神经滋养因子),我称之为警察.我在前期的文章中也介绍了BDNF的重要性,于是如果身体当中充满了许多的压力激素,那麽我们一定要想办法去激活我们的警察系统,当中最重要的两个方式就是阅读与运动,这两个方式都需要大量分泌所谓的BDNF,运动与学习可以释放大量的多巴胺与血清素等正能量激素,可以促进血管扩张放松,有利大脑回收过多的皮质醇,然后激活大脑中产生更多的BDNF,虽然这是一个相对複杂的过程,但是身体裡面维持一个正向的恒定状态,才能避免过量的压力激素伤害我们的大脑,甚至有科学研究证据显示,长期的慢性压力,可能是导致阿兹海默症的元凶之一.我们必须相信一个事实,运动是可以改变大脑的,而康复医学中所强调的科学化训练,才是目前真正能治疗神经肌肉骨骼系统疾病的方法,透过正确的学习,不断地练习,并且在生活中实践,方能保有一个健康的生活状态.

写在最后:

压力与康復似乎摸不着边,现代的康復医学的教育也没有人去关注这一块,很多的临床治疗人员似乎只关注眼睛能看见的事实,所以只训练肢体功能障碍,抬胳膊,摆大腿的结果,可能患者本身几乎没有吸收,我不断地强调,康復的效果取之于患者的主动学习,而学习的效果必须形成记忆,所有肢体的表现来自于神经肌肉整合的结果,所以我们也需要时常关注患者的认知行为与压力现状,方能最大化地去体现康復医学的精义.以上是我对压力的分析与康復治疗的因果关係,如果你喜欢我的文章请点赞或转发出去,有不同看法的人也欢迎交流,我们下次文章更新再见@康復医学黄教授#压力#脑梗#偏瘫#颈椎病