他伤害了你，医保不报，就没人管了吗？

作者| 猫妹

来源| 大猫好规划

“你伤害了我，还一笑而过……”

歌里唱的不光是爱情，可能还有意外事故。

发生了事故，如果是第三方责任人导致的，那么医保不能报销，这点大家都知道吧？

不知道？！那也没关系，咱们从头捋一捋。

简单说，医保不报销第三方责任人导致的医疗费用，是《社会保险法》的规定。

在第三十条中，明确说明：

“应当由第三人负担”的情况，其实还蛮多的。

比如，在路上，被开车的、骑电动车、骑自行车的撞了；

比如，在楼下经过，被楼上扔下来的东西砸了；

比如，邻居牵条狗，上来一口把你咬了；

比如，同班小朋友把你家孩子给搞骨折了；

……

医保为啥不负担这笔费用，其实理由也很简单。

冤有头债有主，谁的锅谁自己背。

医保基金除了有政府拨款，大部分钱还是咱参保人自己交的，我们为啥要帮别人背锅？

再说现在的坏人那么多，套取医保基金的事儿已经不少了，如果再开了这个口子，那么想伪造点事故坑医保的钱，就更容易了。

不过，放心，医保也没那么“绝情”。

如果找不到责任人，或者责任人能找到，但就是耍赖不负责，医保基金也不会坐视不管。

总结一下：

如果第三方引起的事故，第三方愿意负责，一切都好说。

但万一对方不认赔，就比较麻烦。因为什么情况算“第三人不支付”，并没有明确的标准。

如果事故小，可以自己先把钱付了，慢慢扯皮。

实在扯不清，也就忍气吞声自认倒霉了。

但如果事故严重，数额大，又急等用钱，就会很被动。

这时候，新问题来了，如果买了保险，那保险公司给不给报销医疗费用呢？

从理论上来说，也是一样的，冤有头债有主，保险公司也不当冤大头。

但实际操作上，如果你拿着医疗费用单据去找保险公司报销，保险公司必须给你报了。

当然，保险公司付完钱后，就获得了追索权，他们可以继续找第三方讨债（至于能不能讨下来，就是保险公司的事儿了）。

所以，医疗费用报销类保险理赔的关键是单据齐全，且符合事先约定的保障范围、赔偿比例。保险公司赔不赔，看的不是事故原因。

但是也要注意一点，医疗费用报销，遵从的是补偿原则，也就是所获补偿总额不能超过实际发生的费用金额。

也就是如果你在第三方处已经获得赔偿了，那么已经获赔的部分，不能再从保险公司那儿重复获赔。

如果第三方没有给你全部赔偿，欠你的部分，你可以向保险公司索赔没获赔的部分。

这里的第三方，不仅仅指事故责任方，还包括医保、公费医疗或者其他保险公司。

上面说的是报销型保险的理赔规则，对于定额给付型产品，比如意外伤残保险，寿险，或者重疾险，保险公司又会怎么赔付呢？

也很简单。

该怎么赔就怎么赔。

只要是符合条款规定，不管是谁导致的，谁的责任，也不管第三方责任人赔没赔，保险公司都要按照合同的约定赔。

举个栗子：

投保意外险，意外伤残保额是100万，如果交通事故，导致髋臼骨折且两下肢相对长度差大于等于8厘米，那么按照伤残等级划分，为7级伤残，保险公司需给付40%保额，即赔付40万。

这时候，即便事故责任方已经给了伤残赔偿金、精神损失费等赔偿了，该赔40万就是40万，保险公司不能少赔一分钱。

这回明白了吧？

关于第三方导致的事故，怎么赔的话题就先分享到这儿。

还是那句话，凡事有备才能无患。