多发性子宫肌瘤，巨大的子宫的手术，如何能做到腹部没有一个伤口

子宫，对女人来讲很重要！

但是对于一些有病，且无用的子宫，医生不得不给病人拿掉！

这就是——子宫切除术！

上周，病房收治了一名多发性子宫肌瘤的患者。她是最近一周自己摸到肚子上有个包块，然后去医院做了个B超。这不做不要紧，一做吓一跳！她的子宫竟然长到了相当于怀孕近4个月大小！

对于42岁的女性，已生育过两个小孩，并且不再有生育要求，面对这样的子宫，医生建议她切除！

但是，病人和家属提出了一个要求，希望做微创！

什么是微创呢？腹腔镜？

对的，腹腔镜手术是微创！对于如此巨大的子宫，如果采取传统的开腹手术做法，腹部至少要留下一个七八公分的疤痕。但如果做腹腔镜就不一样了，腹部只有几个1~2cm的小切口。

然而，我们选择了给她做一种更微创的术式，腹部连一个1cm的伤口都没有，就把子宫取出来了！这就是——阴式子宫切除术！

阴式子宫切除术，最早应用于子宫脱垂的老年女性，做盆底修补的时候，切除脱出于阴道内或者阴道外的子宫，并修补阴道壁。因为子宫脱出在外，从阴道切除操作会比较便利。这是传统的阴式手术。

而这名女士并没有子宫脱垂，相反，她的大子宫把盆底托得很高，完全不会有机会脱垂。这里不得不提到一个名词“新阴式手术”。

新阴式手术专指没有发生脱垂的子宫的手术，从阴道做。由于子宫位于盆腔内，操作空间小，过去人们想都敢想，这么大的子宫，怎么能从阴道取出。所以，非脱垂的大子宫，曾一度被列为经阴道手术的禁忌症。而后来，妇产科界有一批先行者，尝试突破了这一禁忌症。现在，不光是非脱垂的子宫能从阴道切除，非脱垂的子宫里的肌瘤，也可从阴道挖除。从非脱垂子宫的，阴式子宫切除术—>阴式子宫肌瘤挖除术—>阴式子宫次全切除术—>阴式卵巢囊肿剥除术，发展到后来，甚至足月孕大的巨大子宫，也有人能做到完全从阴道切除了！

阴式手术，有什么好处？

1. 创伤小！

   手术切口在阴道内，而本身子宫切除就会在阴道内留有切口，相当于将就阴道内的切口 就把手术做了，不再在其他地方新开切口，所以创伤很小。

2. 恢复快！

   由于腹部没有伤口，腹部肌肉没有任何损伤，病人术后下床、动员腹肌不会有疼痛，可以很早就下床活动。手术也不涉及对肠管的翻动，术后病人肠功能恢复很快。手术中也不会再腹腔内充二氧化碳气体制造气腹空间，术后不会出现腹腔镜术后的肩膀痛之类的症状。

3. 美观！

   这个不用解释，术后不会再身体其他任何部位遗留伤疤。

什么情况下适合做阴式手术？

事实上，子宫新阴式手术的出现，过去对于子宫大小对阴式手术指征的限制被打破之后，阴式手术的禁忌已经越来越少了！甚至可以说，无论多大的子宫，都可以做阴式手术！不存在“能不能”的绝对禁忌，只存在“好做不好做”的相对禁忌！

甚至恶性肿瘤的手术（专指宫颈癌），也有经阴道根治性宫颈（或子宫）切除术这样的术式。

巨大子宫，不能做阴式子宫肌瘤挖除术！

如果阴道条件好，空间够，肌瘤位置合适，加上医生经验丰富，仍然有可能从阴道做。

但通常大夫都不会这么干！因为——实在是太难做了！抑或是被卡在“经验丰富”这一条了！

大子宫不适合做阴式子宫次全切除术！

确实，因为阴式子宫次全切，要把子宫体从盆腔内翻出到阴道内操作，子宫太大，根本不可能翻得出来。

但是，如果瘤子好挖，有没有可能把瘤子先挖了，子宫缩小后翻出来呢？牛逼的大夫也许能做到！

所以，甚至这一条都不是绝对禁忌。

但是，通常大夫都不会这么干！因为——实在是太难做了！抑或是被卡在“经验丰富”这一条了！

关于阴式卵巢囊肿剥除术的争议！

卵巢囊肿剥除术，属于Ⅰ类切口（清洁手术切口）。但是如果从阴道操作，阴道内是有菌的环境，相当于把一个Ⅰ类切口的手术，变为了Ⅱ类切口的手术，增加了感染的风险。所以，关于这一点，很多大夫是不认可的。

但是，据“经验丰富”的大夫讲，对于有些卵巢囊肿的手术，从阴道操作，甚至比经腹，或者经腹腔镜操作更容易，比如卵巢巧克力囊肿的手术。因为这类卵巢囊肿，常常因为粘连，被固定在直肠子宫陷凹这个位置，从阴道后穹窿进去，直接就到大了囊肿的位置。（这个我确实没试过，不知道那会是一种什么手术体验！）

子宫全切术，经阴道操作，大多都能实现！

子宫全切术，核心的操作步骤是断子宫几条主要的韧带和子宫动脉。而子宫最主要的韧带（主韧带、骶韧带）和子宫动脉，都在宫颈旁边，距离阴道很近。而只要子宫主要的血供（子宫动脉）断掉之后，后面的操作就容易多了！

所以，子宫全切术，无论子宫大小，大多数都能经阴道操作实现。但是，子宫越大，难度越高！难度越高，风险就越大！风险越大，选择“微创”时，失败的机会就越高（微创变开腹）！（当然同样的，“经验丰富”很重要。）

下面晒一晒我上周的成果。

（开科时间不长，这一周连续做了两个大子宫的阴式切除，第一个周3做，周6就 出院了。这一个确实操作困难些，做了3个小时，不过病人恢复依然很快！）

大夫做手术上瘾，切莫为做阴式而做阴式！

放眼全国，确实有做阴式手术很牛逼的大夫，号称没有他切不下来的子宫。

尤其是当把一个巨大的子宫，经阴道顺利取出之后，而腹部连一个伤口都没有留下，这种成就感对大夫来讲，超越了任何形式的褒奖！所以，做手术，真的是会上瘾的。

但是在手术决策的时候，千万要注意，选择路径不是首要的，选择切除范围才是首要的！手术的首要目的，不是彰显大夫的技艺超群，而是要为病人解决疾病困扰。

对于子宫肌瘤、子宫腺肌症、或者宫颈CIN的病人，都有可能采取经阴道手术。但是，首先，我们一定要想好，第一，要不要留子宫；第二要不要留宫颈！

在决定好切除范围之后，然后才是思考手术路径。有哪些路径可操作，我们再从中挑选创伤又小，把握又大的操作方式。（参看《关于子宫肌瘤的手术决策》）

（提醒自己，不能上瘾！）

作者：郭铭川

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