不在手术室，你也是我的患者

值班的时候，很讨厌接到急诊的电话。

因为麻醉科的急诊电话，不是急插管，就是急诊手术评估。

再急一点的情况，手术通知单还没送到手术室，人就已经到手术室门口了。

所以现在晚上10点的这一通电话，让刚准备在值班室钻进被子睡觉的我，有点炸毛。

“麻醉科吗？我肝胆科。我们有个患者镇痛泵用完了，麻烦你再来评估一下给配一个吧。”外科医生的语气倒没有想象的急促。

“患者什么时候做的手术？术后48小时泵就撤下来了，为什么要再配一个？”我有点不耐烦，以为又是一个刚来不懂事的新医生。

“没做手术，他是晚期癌痛的，姑息治疗。你们之前给配过一个，现在用完了。”

我这才恍然大悟，那天主任交班时候说的换镇痛配方的患者，就是这个人。早上迷迷糊糊，交班也没大听清楚。

但既然打了电话，就得要解决问题。

我走到药品间，按照惯常的镇痛配方配好了一个镇痛泵，然后拿着往肝胆外科病房走去。

我看到这个患者的时候病房已经关了灯，我过去把他床头的灯打开，确认一遍先前的镇痛药已经使用完毕。再把管道检查一遍以后，我把新配的泵给他接上。

“晚上疼了，可以按一下这么钮，这样泵里面会进去更多药，就不痛了。”

说这话的时候我才看清楚他的脸。

脸上的皮肤有些发黑，皮肤因为缺乏水分而形成一道道深裂的沟壑，眼睛的白色巩膜泛着明显的黄色。

这是典型的肝病面容。

因为肝脏功能逐渐衰退，血液中一种叫做胆红素的物质不能被肝脏代谢掉，堆积在身体里，让眼睛的巩膜变黄，皮肤也蜡黄发黑。

陪床的是他老婆，典型的农村妇女，有些旧的小袄子上，戴着两个棉布袖套。

我回到值班室，想着今晚总能安宁下来了。

大概过了两个小时，电话又响了。

“麻醉科吗？我肝胆科。还是那个患者，他还是很痛，你要不来看看是不是镇痛泵有问题？”那边的医生听出了我的不耐烦，说话的声音明显弱了下来。

我明明调好了泵的参数，配方用量也都是标准用量，不可能还会痛。这个配方用量，都够一台腹部大手术患者的术后镇痛了。

但我走到病房的时候，他的表现却是真真切切的痛。

他的表情、肌肉的收缩、额头渗出的汗珠，还有他紧紧抓着的他老婆的手，都在告诉我他很疼。

他老婆看到我来了，连忙站起来跟我说他如何如何疼痛，但急切的语气合着方言，我只听到了疼这个字。

晚期癌痛患者的疼痛，的确是难以忍受的。这是因为进展的肿瘤细胞可能压迫或者侵犯神经，部分肿瘤还会引起局部的炎症反应，产生炎性疼痛。

肿瘤引起的疼痛，剧烈、持续且不会停止。

但在如此大剂量的镇痛药物作用下，疼痛仍然这么明显，这种情况实在少见。

是不是我遗漏了什么？

我重新翻找这个患者的交班记录，发现3天前另外一位值班医生记录“患者对阿片类药物耐受明显，镇痛泵舒芬太尼改为500ug，随访”。

舒芬太尼是目前镇痛效果最强的药物，也是国家严格管控的麻醉性镇痛药，理论上，这个药只有麻醉或重症医学背景的医生能够使用。

一般情况下，仅仅10微克的舒芬太尼，就能缓解众多手术术后的短暂急性疼痛。即使是整台大手术下来，一个普通患者的舒芬太尼用量一般也不会超过70微克。

但舒芬太尼500微克？这是接近7台大手术的镇痛药用量！这么大的剂量，药物的副作用都该来了，恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒、尿滁留......

我赶紧问他“你之前的那个镇痛泵效果好吗？用的时候感觉疼吗？有没有其他的不舒服？”

他说，“疼还是疼，但比现在这个好一点。感觉想吐，睡不好。”

我重新把镇痛泵的配方调整完，把配方里的舒芬太尼用量增加到500，调整背景剂量，然后观察他的变化。

通过短时间大剂量的药物负荷量的输入，他的疼痛缓解了一些。我问肚子这还疼不疼，他掀开衣服指给我看这里还有点疼，这边好一些了。

那是一个接近破溃的皮肤，肋骨下缘有一块凸起，皮肤微微发红，皮肤之下是疯长的肿瘤细胞。

第二天下夜班，我再一次去到病房，查看他的疼痛情况。

“疼我能忍，就是头晕的不行，想吐，昨晚一晚都没睡着。”他说这句话的时候感觉使不上劲。

“没事，我今天再把药给你调整一下，会舒服一点。”说完，重新回到科室。

麻醉性镇痛药，恶心呕吐是最常见的不良反应。为了达到满意的镇痛效果，药物的用量不能太低，但有的时候用量高了，患者又会出现明显的恶心呕吐。

严重的时候，还不如痛着，头晕恶心的感觉太折磨人。

我试着往镇痛泵里面加入了促进睡眠，又兼具轻微镇痛的药物。但因为担心这个药物所带来的心率减慢的副作用，我没敢加入太大的剂量。

“我给你加了个药进去，你今晚应该会睡得好一点的。”我拍了拍他固定了留置针的手，粗糙而干燥。

后面几天，我没再跟进这个患者的情况，只在有一天看到交班里写着

“患者阿片类药物耐受明显，镇痛泵舒芬太尼调整为600ug，随访。”

600ug了，用量更大了。

那天的两台手术，麻醉好之后，我登录到病历系统查看他的病历。

肝癌晚期，多发转移，不能进食。

住院是肿瘤有破溃的趋势，考虑姑息手术治疗，让肿瘤能少一点压迫，让患者能开始吃饭。但因为各项指标一直恢复不上来，没办法进行手术，于是只能让麻醉科用镇痛泵缓解疼痛的症状。

这些舒芬太尼，是维持他能继续治疗原因。

我再次去病房调整配方。

镇痛药的用量这么大，为了避免恶心呕吐，在已有的抗恶心呕吐的药物基础上，我加入了另一种。再把镇静的药物用量加大，希望能保证他一晚上能有安眠。

第二天值班的时候，再去病房查看。

“痛好多了，你看这里摸着不疼了。”他指着接近破溃的肝区皮肤。

“晚上睡得好不好，还恶心不恶心。”我问。

“睡得还可以，恶心还是有，没事，我忍一忍就好了，没吐出来。谢谢你啊，医生。”他说话的时候像憋着一口气。说完一段，赶紧吸另一口气说。

“我再给你看看，看能不能把药物配方再调调。”我说完句话的时候，他双手作揖，跟我致谢。手上固定的静脉留置针，连同着镇痛泵的输液管道，在空中晃悠。

格外晃眼。

我离开病房的时候，他老婆把我送到病房门口，正好碰到刚下手术的外科医生。我问他接下来这个患者怎么打算的，他说不考虑手术了，一般情况太差，上了手术台可能就下不来了，凝血、白蛋白都是问题，和他家人沟通过了，说过两天出院。

他老婆听到连忙点头，带着不好意思的微笑看着我，好像之前像麻烦了我似的。

我说，好的。

便没有再回头的进了电梯。

我看着电梯楼层的逐步减少，想着离开了医院之后，这位患者将面临怎样的疼痛。

在对强效镇痛药耐受到如此程度的情况下，突然中止了药物，会面临怎样的药物反应。

回到当地，又是否会有当地的医生愿意冒着风险开出这么大剂量的镇痛药处方。

这些我都不得而知。

这是一个没有机会进入手术室的患者。作为麻醉医生的我和他的交集仅限于在病房里我给他配置的镇痛泵。

但这并不代表他不是我的患者，相反，他让我明白什么叫做力不从心。

疼痛管理，是麻醉医生的基本技能。

我们有神经阻滞、硬膜外镇痛、药物复合等等多种模式的综合镇痛方案，我们也有来自国内、美国、欧洲的针对各种情况的镇痛指南，甚至这个问题我还替老板去全国的大会上做过报告。

拟定一个镇痛方案，调整用药、剂量、模式，这并不是十分困难的工作。

但面对这名患者，这一切却都显得苍白无力。

晚期癌痛，对应的是疼痛阶梯治疗的最高级。

麻醉性镇痛药的副作用众多，药物耐受和药物成瘾也时有发生，但在所有疼痛诊疗指南里，癌性疼痛的镇痛药剂量，没有上限。

因为随着镇痛药的使用，患者会逐步耐受，同一剂量下，药物的效果越来越差。虽然对药物的副作用也会出现耐受，但如此大剂量的使用，总是会有难受的地方。

面对癌痛的患者，疼痛却是最难解决的问题。

教科书上说，

1842年，第一例乙醚麻醉实施。

从此，科学战胜了疼痛。

一百多年后的今天，我们也有了多种镇痛技术和经过检验的镇痛模式。

我们可以神经阻滞，把一部分区域的感觉阻断；我们可以在脊髓外的硬膜下置管，把身体一个或者几个节段的神经都麻痹；甚至可以瞄准一个部位做神经毁损；我们还可以应用多种镇痛药物，有镇静的、有抗炎的、有镇痛的、甚至还有抗焦虑、抗抑郁的精神药品；

所有的这些，我们都有了一些应用的经验，在患者身上也有了积极的效果。

但面对癌性疼痛，办法却非常有限。

很多时候能做的，是不断把镇痛药的剂量加大，再加大，辅助一些其他的药物缓解患者的其他不适。

所有的这些，可能只不过为了换得患者的一晚安睡。

而且你知道，这对他本身的病情，没有改善。

作为医生，向患者坦言“医学是有时而穷的”是一个不容易的过程。

“我们也没有更多办法”这句话，有的时候可能就碾压了生的希望。

我习惯于在手术室面对熟睡的患者，是因为面对冰冷的参数，我可以纯理性的对突发情况、病情变化做出判断，给出方案。

但面对患者看着你的眼睛，面对他的痛苦，面对他的伤口和握着你手的时候你感知到的温度，技术的桎梏、治疗的局限，成为了这个职业最沉重的无力感。

但现实却不会给你缓冲的时间。

转身，面对下一个患者。

重新收拾好心情和信心，重新面对下一个需要帮助的生命。

尽管今天的麻醉学内涵，已经拓展到了医疗服务的方方面面，

但说到底，我们最开始的出发点，是那个战胜了疼痛的医生，

在手术室、在病房、在门诊，需要的时候，你都是我的患者。