康复病人主要诊断怎么选？

在日常DRG培训和数据服务中，时常有来自康复医院或康复科的老师询问：DRG付费后，康复病人的主要诊断怎么选？编码有哪些“讲究”？今天我们通过具体支付实例来讲解医保是如何通过“总额预付+DRG付费”的支付方式向医院支付的。

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问

我们是一所二级康复性治疗为主的医院，许多外伤术后康复患者转入我们医院，主要诊断和编码该怎么选？很是困惑。

答

对于此类康复病人主诊断一般应选择z开头的编码，也可以选择患者入院康复的主要临床表现。根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中第十条和第十一条第5款规则：外伤术后来院康复的主诊可选关节活动受限、植物状态、膝关节僵硬、膝关节痛、肺功能不全、肢体麻木、脑外伤后综合征、疼痛、中度认知障碍、持续性术后窦道、肺部感染、手术后恢复期、康复医疗（Z50）等。

另外，根据《医院管理学之病案管理分册（第2版）》的编码原则，此类病人不建议选择晚期效应T9或i69或B91……的编码做主诊（医师诊断为后遗症或陈旧性的疾患或疾病发病一年以后仍残留的表现），以免因为无效主要诊断而不能进入DRG组，但可以附加该编码为其他诊断。

需注意选择主要诊断与手术操作编码时，一般不要和上一次因外伤住院的诊断和手术类似，避免进入同一DRG组，以免因再住院问题而扣除医保付费点数，导致亏损。

问

对于脑血管疾病、神经系统疾病的康复病人，主要诊断选择和编码也是遵循上述原则吗?

答

基本也是一样的！可供选择的主诊包括但不限于：痉挛性偏瘫、共济失调、头晕、构音障碍、意识障碍、混合型失语.……等（仅供参考）。

当然，也有例外的情况，有时会强调病因诊断（能包括该临床表现），如面神经炎、帕金森病、腰椎管狭窄、紧张性头痛、残端综合征、膝滑膜炎、混合型颈椎病、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛……还有就是主诊用于康复专项统计上报目的的情况，例如脑出血恢复期、脑梗死恢复期等。这些就需要根据具体的实际情况而定。

今天我们通过具体支付实例来讲解医保是如何通过“总额预付+DRG付费”的支付方式向医院支付的。

以上我们介绍了开展总额预付+DRG付费的基本概念和原理，今天我们通过具体支付实例来讲解医保是如何通过“总额预付+DRG付费”的支付方式向医院支付的。

一、案例背景

在今天的案例中我们并不纳入商业医疗保险（占比太小）和居民完全自付的情况，我们假设支付方只为其保障覆盖的居民支付合理范围（疗效确认且性价比好）的医疗服务。

二、区域费率计算

表1展示了某个地区2016年度的急性病住院费用总额和工作量情况，并对2017年的支付费率进行计算。

行1，表明这个地区2016年急性病住院医疗服务实际发生/预算决算的总体医疗费用，表明在医保实现全民健保的基础上，医保作为所有住院医疗服务的支付方实际掌握的资源总值为3000亿元。

2017年的预付支付费率来源于2016年整个区域的实践结果。

行2，可以发现2016年完成总权重数2626万余。

因此，行3对2016年工作量的决算费率和对2017年工作量的预计支付费率初步计算为11421元/权重，这就意味着2017年每个权重的支付数额预计就是11421元。

E是费率的调整参数，在实践中可以根据每个权重的其他效率指标进行调整，比如澳大利亚，如果每权重时间消耗较少（花费的住院天数低于一定水平，比如低于平均住院日50%），E可适当上浮，费率会高于11421,；相反每权重时间消耗多（平均住院日超过200%）则支付费率也会调整低于11421，这个细节反映了对混合支付方式的更为精细化的设计。

三、医疗机构结算规则

在形成费率后，支付方会与每个机构就新一年的服务和支付计划进行谈判，并形成一个正式的服务采购合同，其中核心的内容就是支付规则的设置。

我们以某医院为例（表2）

行1，展示2016年该医院完成权重数为8000。

那么在2017年中，双方会首先就服务的整体量达成一致，我们简称为合同工作量，一般来说合同工作量中不会存在降低的情况，一般在上一年度基础上设置一个增幅。

比如，行2显示某医院2017年的合同工作量最高可以上浮至2016年的120%，即2017年可以完成8000~9600权重。这里暗示了一个重要的细节，超过9600的工作量怎么办，“老百姓要来看病，我们又不能不收......”怎么办？

最为关键的部分就来了，核心的支付规则。

行3显示了2017年合同规定的全年预计支付额度和规则。

阶段1

2017年，某医院0~8000权重的工作量按照100%费率（也就是11421元/权重）进行支付，可以获得9136.8万元的支付额，当然如果完不成，自然就没有这么多支付。

医院都会说，那肯定可以完成，超过8000是必然的，那么超过8000权重的工作量如何支付呢？

阶段2

双方谈判达成一致，由于某医院服务品质和口碑较好/某专科特色明显/某服务具有优势等，有扩大工作量的客观必要，因此超过8000权重10%的工作量（10%显然是谈判达成的可设置的目标）依然按照费率的100%进行支付，因此如果该医院在2017年完成8800权重，可以获得10050.48万元的支付额。

阶段3

同时谈判就继续可能增加的工作量进行分析，并达成一致，如果工作量超过8000的110%时，支付方认为该医院可能承担了过多的工作，进而可能影响其服务品质和

患者体验

，因此超过8800，不足9600权重的工作量（8000权重的110%~120%）按照费率的50%进行支付，因此该医院在2017年完成9600权重，可以获得10507.32万元的支付额。

阶段4

最后谈判确认，某医院如果超过9600权重的工作量，被认为可能严重增加医生的劳动负荷，进而对服务品质和患者体验带来严重不良影响，因此不予支付。

看完上面的模拟内容，很多读者朋友，是不是都会觉得“天方夜谭”！

首先，患者要来看，你不接诊？

其次，多诊疗20%权重就对质量、体验、医生工作强度有影响了？

最后，没有那么多工作量，工资从哪里来？

这里我们就要给大家继续分析了，请大家不要在用理解后付制的思路来理解预付制的激励机制。

四、机构收益阶段试算

我们假设时间来到了2017年年中，我们可以对上半年的医疗服务提供和支付情况进行分析（表3）

行1，显示截至2017年6月30日，半年实践医院完成的工作量情况，这里显示医院完成的权重是4500，并占到8000基础合同工作量的56.25%。

行2-3，显示当期住院费用总收入为6000万元，基于医院实际工作量，以及医院当前的收费额度，可以计算该医院每权重实际发生的医疗费用为13333.33元/权重。

这部分是在当前未实行混合支付方式时，正常情况下医院的收费额度和资源消耗情况。如支付方式进行改变，基于DRG的总额付费，这一数据可以用来平行对比，医院在新支付方式下获得的收入情况。

行4，首先每权重实际发生费用与支付费率进行对比，可以发现，该医院当前的每权重消耗的费用高于支付费率，每权重超支1912.33元（超过费率14.34%），而这就导致如果医保按照费率来对权重进行支付，行5显示4500权重，医院仅能够获得5139.45万元，这就是新支付方式支付方对机构的支付额度，因此行6显示，2017年半年，新支付方式的支付额度将比当前的实际费用发生水平低860.55万元。从账面来看行7计算当期付费浮动盈亏为亏损14.34%。

到此我们先做个小结，半年时间某医院完成4500权重的工作量，按照我们当前的收付费报销模式，医院应该从医保和个人一共获得6000万的收入，但按照新的混合支付方式医院只能从医保得到不到5140万的支付额度，因此相对于原来按项目付费的方式医院收入会减少约860万，浮亏率约14.34%。

有的医院院长看到这就不乐意了“医保欠钱了啊，我6000万的收入，最后就给5140万，差我860万就没了？”

那么，这个医院最终会亏本吗？

其实当前的条件下，我们无法知道医院最终是不是会因为5140万元的支付额度亏本，这是因为医院的成本数据并不清楚，或者并没有对医保公开。

我们继续假设医院可以对自己的成本进行分析，对某医院的成本情况作出两种假设。

一是，在原来的支付方式下，我收费6000万元，成本4500万，我净收益就是1500万元，33.33%的净收益率，岂不是更好？

二是，我成本高，原来支付方式下我才稍微能有一些盈余，现在这样结算，医院亏损了，医院工作人员都喝西北风吗？

——亏损是大家都不愿意见到的情况，但别的医院成本低于费率，为什么您的医院高呢？是不是可以从医疗服务合理性、内部管理、成本控制等多个方面找找原因呢？

看完上面的测算和试算，相信基于DRG的总额支付可能会让

医院管理者以及医疗专业人士有一些焦虑。激励机制的巨大变化，使得原来习惯于大量提供医疗服务获得收入的“老套路”行不通了：

第一，工作量受到限制；

第二，支付额度也存在“天花板”，

因此，医院收到这种规则，如果想要维持收支平衡略有结余，就需要改变经济运行的行为。其核心在于对成本的控制和精细化管理，这与以往的思路大不相同。