为什么我（PT师）总是抓不住患者的核心问题？

以患者为中心的诊疗理念需要物理治疗师在询问病史过程中全面了解患者的症状，体征，需求，情绪以及社会影响因素等。但是，如果PT没有抓住患者最重要的，最想解决的问题，那么很可能导致患者接受的治疗是治疗师认为需要的治疗，而不是患者自己真正需要的治疗。

了解患者在临床谈话过程中表达自己主诉的能力以及物理治疗师真正抓住问题核心的能力。

若提高上述两方面的能力，需对以下三方面进行改善。1）帮助患者清晰的表达他们的主要问题。2）患者需要了解关于疾病更多的信息 3）建立医患之间的合作关系。

相对于强调物理治疗师的临床评估和诊断技巧，物理治疗师的谈话技巧仍然是被忽视的。有效的沟通技巧是确保获得治疗效果的关键。目前的沟通模式越来越多的鼓励患者以一种伙伴关系参与谈话过程。(Bodenheimer et al., 2002)。作为物理治疗师，最重要的是准确的抓住患者就医的核心问题，这样才能急患者所急，建立信任以及保证整个过程是以患者为中心。

临床谈话其实是一个复杂过程，取决于患者，治疗师和各种谈话环境等各个方面。患者能否积极参与的一个最强预测因子是临床氛围或环境以及医患间的沟通方式(Street et al., 2005)，这些都源自于以患者为中心的理念，在这个理念中，患者的临床问题存在于他们的经历之中，通过治疗师的信息挖掘使问题变得有临床意义。

但是患者由于交流中的被动，焦虑，遗忘等原因，往往不能清晰表达他们自己最重要的问题。(Hibbard et al., 2004)。之前的研究就已经发现当患者对自己的疾病了解不多时，往往不太愿意主动提问题(Arnold et al., 2012)。本研究中患者就诊时想要表达的诉求常有2-5个之多，平均3个，这和1976年Byrne和Long的研究一致，但要注意的是，患者最初的主诉往往不是那个最重要的。因此，对于物理治疗师来说，千万不要因为患者的第一个主诉而很快的下结论。

另外，研究还发现，患者希望得到关于自己主诉的更多解释，并想弄明白是怎么一回事。对患者来说，缺乏疾病知识，对健康缺乏信心，搞不明白等原因都限制他们积极的参与医患的谈话，从而不能清楚表达自己对疾病治疗的目标，想法和需求。因此，物理治疗师的首要的任务是先弥补患者对于自身疾病的不了解，让其积极主动的管理自身疾病，然后强化患者作为疾病治疗中的重要一环，扮演着非常重要的角色这个观念。

需要注意的是，即使患者是前来就诊，但还是漏掉一些本来需要跟治疗师沟通但并没有说出来的问题(Barry et al., 2001)。在本研究中的患者的遗漏之处主要集中在患者对于诊断结果的意义和确认疼痛是否由恶性原因所致等方面。这和Barry等（2001）年的研究结果可做个对比，该研究显示患者通常对诊断结果的意义或症状的含义没有恐惧感。还有一些关于如何促进患者表达的研究。例如有一个方法就是追问一句“您还有什么要说吗？”，然后一直问到患者说没有为止(Rodriguez et al., 2008)。

但However Heritageet al (2007)指出，如果问“对于今天的谈话，你还有其它问题需要我来解决吗？”更加有利于患者说出自己的顾虑和诉求。尽管治疗师会不同程度的使用谈话技巧和专业技能去试图让患者更主动参与谈话，但没有证据证明，运用患者“诉求筛查”的方法能诱导患者说出更多的有用信息。因此物理治疗师需要对患者可能的问题保持足够的敏感以及认真考虑使用能让患者说出更多信息的方法。

肌骨患者来看病时，他们关心的问题往往各种各样而且非常模糊。在医患谈话中如何进行沟通，对于找出，确定和解决患者最重要的问题非常关键。这无论是对患者的就医体验还是物理治疗师的正确治疗都起着积极正面的作用。

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