什么是车祸后挥鞭综合征（Whiplash）及手法治疗

挥鞭相关疾病（Whiplash associated disorders, WAD）用于描述因颈部动作突然加速或减速所导致的持续性损伤，是一种车祸后（Motor vehicle accidents）常见并发症（视频1）。

术语WAD常被认为是Whiplash的同义语，但是Whiplash是指损伤机制而不是指无损伤或无病理性改变的症状，诸如疼痛，僵硬，肌肉痉挛以及头痛等(图1)。WAD的预后很难预测，有些患者在急性期就完全康复，而有些患者则进展至慢性期伴长期疼痛和功能障碍。推荐的早期干预包括休息，减轻疼痛，拉伸练习。

图1 Whiplash损伤机制

临床解剖

基于外力的强度和方向以及其它各种因素，挥鞭以及挥鞭相关性疾病影响众多颈椎解剖结构。所涉及解剖结构的损伤都会造成疼痛，水肿，出血及炎症。受累的结构包括：

1.关节：小面关节，寰枕关节，寰枢关节

2.椎间盘和软骨终板

3.肌肉（见下文）

4.韧带：翼前韧带（alar），寰枢前韧带，寰枕前韧带，顶韧带(apical)，寰枢前纵韧带，寰枢横韧带

5.骨骼：寰椎（atlas），枕椎（axis）, C3-C7颈椎

6.神经系统结构：神经根，脊髓，大脑以及突触系统

7.心血管系统结构：颈内动脉和椎动脉。

8.邻近关节：颞下颌关节(TMJ)，胸椎，肋骨，肩袖

9.外周前庭系统

分级

基于症状和体征的严重程度进行分级的魁北克WAD分类包括：

1.Grade 1：患者主诉颈部疼痛，僵硬，仅压痛，无肌骨或神经损伤体征。

2.Grade 2：患者主诉颈部疼痛，僵硬，压痛。患者存在肌骨阳性体征，包括ROM降低以及压痛点。肌肉，肌腱，韧带和关节囊的严重损伤并造成肌肉痉挛（spasm）。

3.Grade 3：患者主诉颈部疼痛，痉挛，僵硬，压痛。患者存在神经性体征，包括感觉丧失，深肌腱反射变弱以及肌肉无力。因机械性损伤或炎症反应累及神经系统。

4.Grade 4：患者颈部发生骨折和脱位。

挥鞭的常规分期：

急性期：1-2周

亚急性早期：3-4周

亚急性晚期：4-5周

慢性期：6+周

症状和体征

急性期：

• 在损伤当时通常无痛，无ROM下降，而是在随后的24小时内逐渐出现。
• 24小时后出现红，肿以及痉挛
• Grade 2或以上：存在肌肉痉挛，拉伤和挫伤表现
• Grade 3或以上：颈部韧带（前后纵韧带）拉伤，小面关节激惹，椎体骨折或脱位
• 钝性头部创伤，意识丧失，头痛
• 行主动或被动颈椎活动度检查时，患者有恐惧表情
• 对颈椎活动度的影响：

1.过度前屈：颈后侧拉伤

2.过度后伸：颈前侧拉伤

3.头部转动受限：小面关节激惹

4.侧屈受限：神经根或者臂丛神经损伤（烧灼感，手臂麻木，肩部肌肉无力等）

• 胸锁乳突肌和颈部多裂肌的肌卫现象及痉挛
• 损伤部位的压痛点
• 如果存在血肿，则可触诊到肌肉断裂间隙
• 失聪，眩晕，吞咽困难，头痛，失忆，恶心，颞下颌关节痛，胸廓出口综合征，耳鸣，肌萎缩和肌力下降（外周神经受损）等

亚急性早期：

• 红，肿等炎性体征减轻
• 受累肌肉的疼痛症状消失
• 损伤部位的黏连形成
• 保护性肌肉痉挛消失，激痛点出现
• ROM降低
• 韧带损伤逐渐修复
• 因神经牵拉或者胸廓出口综合征而出现手臂麻木感

亚急性后期：

• 疼痛，水肿等炎性体征进一步减轻
• 肌肉疼痛可发散至手臂或者两肩胛骨之间区域
• 受累肌肉的压痛逐渐减轻
• ROM逐渐改善，但仍受限
• 保护性肌肉痉挛消失，取而代之的是受累肌肉，协同肌以及拮抗肌的肌张力增高。受累肌肉和代偿肌肉出现激痛点
• 黏连逐渐成熟
• 血肿消失，但是肌肉间断裂仍可触及

慢性期：

• 疼痛逐渐变深变模糊，往头部，手臂和肩胛骨之间放射
• 头痛随活动而加剧
• 颈部肌肉紧张并缩短
• 颈长肌慢性痉挛，时间一长，颈椎前凸曲度降低并导致椎体不稳以及压迫椎间盘。
• 为稳定椎体，多裂肌往往慢性痉挛
• 颞下颌关节紊乱，咬肌紧张
• 受累肌肉高张力以及激痛点形成
• 受伤组织周围黏连成熟
• 因缺血而导致组织温度降低
• 上段颈椎的ROM降低
• 因椎体不稳，C4-C6关节活动度增大
• 受累肌肉肌力下降；废用性萎缩
• 随时间推移，患者可能会出现退行性椎间盘疾病以及颈椎关节炎

挥鞭综合征的手法治疗

急性期治疗

• 首次治疗的目标：减轻水肿，降低交感神经系统活性
• 将患者置于最舒服体位，如有必要，增加枕头数量。
• 受伤处的冷敷治疗
• 手法淋巴回流术：在腋下行泵推治疗（pumping）（图解）
• 此期切勿行保护性肌肉痉挛松解术（特别是胸锁乳突肌）
• 针对Grade 1: 可行震动手法，轻抚术，高尔基腱器官松解术（GTO release）以及肌肉起止点松解术（Origin & Insertion release）
• 针对Grade 1-4: 提捏头部肌肉，咀嚼肌以及手臂远端的肌肉

淋巴回流泵压术

在治疗急性，亚急性和慢性淋巴水肿时，均可运用淋巴结泵压（nodal pumping）或者压迫方法，即以一定的压力压迫水肿部位所在肢体的最近端淋巴结(图1)。这些淋巴结也最靠近胸导管或者右侧淋巴导管，后两者收集来自静脉系统的回流淋巴液。例如上臂淋巴水肿，可泵压腋下淋巴结；小腿淋巴水肿，可泵压腹股沟淋巴结。手法治疗时，一般使用掌侧按压，然后从淋巴结远端向淋巴结近端呈波浪状移动。该手法可挤压淋巴结远端的毛细淋巴管，促进淋巴液进入近端淋巴导管。

淋巴结泵压术

亚急性早期治疗：

• 手法淋巴回流术
• 松解躯干和肩袖肌群，增加相应的关节活动度
• 松解保护性肌肉痉挛，可在受累肌肉（胸锁乳突肌，斜角肌，上斜方肌，肩胛提肌，颈后部肌肉）运用肌肉起止点松解术，高尔基腱器官松解术(图解2)
• 对疼痛放射至头部，颈部和手臂的激痛点进行治疗
• 针对Grade 1：治疗师运用大拇指或其余手指对患者进行肌肉揉捏术（Kneading）。
• 针对Grade 1和2：治疗师运用大拇指或其余手指对患者进行肌肉揉捏术以及轻度抚触法以及震动手法。
• 轻柔地进行颈椎被动放松式ROM（passive relax ROM）：活动范围仅限于受累肌肉的拉伸
• 可放松头部肌肉，咬肌以及手臂肌肉
• 对其它损伤进行治疗（例如颞下颌关节疾病）

各类手法技术

1）Golgi腱器官释放术（高尔基腱器官释放术）是指治疗师压迫在受累肌腱和肌肉交界处的Golgi腱器官，通过腱器官神经反射，抑制受累肌肉。

2）起止点技术（origin and insertion technique）:有些肌肉的肌腱较短，不能行Golgi腱器官释放术，则可考虑运用起止点技术，也就是在起止点进行“十”字形弹拨，同样通过神经反射，起到抑制受累肌肉的作用。

3）MLD(manual lymphatic drainage)手法淋巴回流术：运用淋巴泵推，掌根推揉，抚触，C-scooping以及ROM等手法技术，按照一定的治疗原则，促进淋巴回流，减轻淋巴水肿

亚急性后期治疗

• 使用冷热敷交替疗法，如果仍有炎症表现，则使用冷敷
• 降低上背部和肩袖肌肉的肌张力
• 对疼痛放射至头部，颈部和手臂的激痛点进行治疗
• 头部和颈部治疗

1.上斜方肌，肩胛提肌，头夹肌，颈夹肌和枕下肌

2.释放斜角肌，胸锁乳突肌的激痛点

3.释放舌骨下肌，舌骨上肌和颈长肌的激痛点

• 放松胸肌，肋间肌和膈肌
• 行颈椎和胸椎关节松动术
• 其它疾病的治疗（颞下颌关节疾病和胸廓出口综合征），如有。

慢性期治疗

• 和亚急性后期的治疗类似
• 重点放在减轻黏连形成，可使用纤维横向弹拨术并配合拉伸(图解)
• 治疗所有受累肌肉
• 对颈椎和胸椎以及肩部进行关节松动术
• 被动ROM以及颈椎牵引术

横向弹拨按摩术

横向弹拨按摩术（Cross fiber friction）是一个常被物理治疗师运用的按摩技术。该治疗的目的是提供肌肉，肌腱或者韧带运动的同时诱导创伤性充血从而加快愈合。此外，横向弹拨术也可用于增加肌肉，肌腱和韧带的活动度和延展性并且治疗疤痕组织。然而，目前仍缺乏高质量的组织学证据予以支持。Walker对兔子内侧副韧带（medial collateral ligaments）的横向弹拨术治疗进行过研究，其结论表明，和对照组相比，横向弹拨术兔子组的改善并不明显。然而，试验诱发的损伤后愈合可能与真正的愈合反应是不同的，其结论不足以说明横向弹拨术的真正作用。横向弹拨术的禁忌症包括急性炎症期，血肿，开放性伤口，外周神经病变，以及治疗区域感觉丧失的患者。

手法治疗的禁忌症

• 急性损伤时，对于Grade 2或以上：切勿做超出主动无阻力关节活动度（Active free ROM）以及神经学测试（深肌腱反射，感觉神经以及运动神经测试）之外的测试
• 急性期：切勿去除保护性痉挛
• Grade4：（骨折，脱位，无法解释的严重肌肉无力，因血肿造成的吞咽困难）应该立即转诊至临床医生。
• 亚急性或慢性期：如有可能，行椎动脉测试（vertebral artery test）（图解3）,如阳性，则立即转诊。
• 急性和亚急性期：避免颈部肌肉的过度拉伸
• 切勿对活动度增大的脊椎（C4-C6）行关节松动术
• 即使在慢性期也应避免一些过分激进的技术，以免造成急性症状复发。
• 在松解颈前部肌肉时，切勿挤压颈动脉
• 切勿同时对SCM进行松解
• 切勿在抗炎药使用期间行横向纤维弹拨术（cross fiber frictions）

椎动脉测试

a) 目的：评估走行于横突孔（transverse foramen）之间的椎动脉（vertebral artery）的血流不足(circulation deficiency)

b) 检查方法：坐位，让患者将头充分转向一侧，并仰头(extend the neck)约30秒。重复另一侧。

c) 阳性：眩晕（dizziness）或者眼球快速运动（nystagmus）

d) 原因：动脉粥样硬化（arteriosclerosis）, 动脉粥样化（atheroma）, 严重的颈椎骨关节炎（severe cervical osteoarthritis） 和风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）。

患者自我疗法

• 水疗

急性期：冰敷

亚急性期：冷热交替

慢性期：热敷

• 自我按摩
• 颈部ROM（屈，伸，侧屈），仅活动至疼痛出现
• 受累肌肉的等长收缩练习
• 锻炼菱形肌和中斜方肌
• 告诉患者整个疗程大约持续4-6周，尽可能保持无痛运动

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