2岁男童患严重癫痫，因无法手术重疾险拒赔160万

癫痫，是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大顽症和慢性脑部疾病。

流行病学资料显示，在中国1000万癫痫病患者中，儿童患者超过2/3，每年新发的40万癫痫患者中，绝大多数为儿童青少年。

严重癫痫也是不少重疾险的保障之一，那什么程度的癫痫才算是“严重癫痫”呢？今天我们就来看一起严重癫痫关于“严重”程度的理赔争议案例。

平台案例分享

小皓辰（化名）出生7个月后，被确诊难治性癫痫-婴儿痉挛症，申请包含严重癫痫责任的少儿重疾险理赔时，因无法手术未达到疾病定义，被保险公司拒赔。

通过本案例，可以帮助大家了解若因无法手术等客观原因不符合保险条款中的疾病定义被拒赔时，作为消费者应如何应对。

01

案件概览

保险险种：少儿重大疾病保险

出险原因：难治性癫痫-婴儿痉挛症

拒赔理由：不符合疾病定义

争议金额：160万

02

案件详情

彭先生（化名）和妻子都是90后，婚后双方感情和睦，经郑重考虑和精心备孕，彭先生和妻子做好了迎接新生命的准备。

2019年6月，小皓辰诞生了，母子平安，彭先生也沉浸在初为人父的喜悦中。

然而，小皓辰出生7个月的一天晚上，孩子妈妈发现了异常。

皓辰的身体出现了抽搐，原以为只是惊厥，但一晚上持续了好几次。发觉情形不对后，彭先生和妻子第二天立即带孩子前往当地医院。

经检查，皓辰被诊断为难治性癫痫，即婴儿痉挛症。

（图为被保险人病历，图源当事人）

婴儿痉挛症药物治疗困难，癫痫发作频繁，每天发作可到数百次，对患儿大脑发育和认知水平影响大，90%以上患儿存在精神运动发育迟滞，病死率为5%～30%。

受疫情影响，彭先生北上求医受阻，小皓辰的癫痫发作越来越频繁，肢体的变形也越来越严重，只能靠抗癫痫药物和成人镇静剂维持。虽然皓辰现在已经2岁，但他不会翻身、无法直立、不会喊人叫人、没有意识、甚至连吞咽都不会。

（图为被保险人，图源当事人）

孩子确诊后，彭先生想起自己曾在小皓辰刚出生时购买的少儿重疾险。这份重疾险的的基础保额为80万，如确诊合同约定的少儿特定重疾，则再赔付少儿特定重疾保险金80万。

（图为保险合同及条款，图源当事人）

少儿特定疾病保障中包含“严重癫痫”。

（图为保险条款，图源当事人）

根据小皓辰的情况，彭先生申请了严重癫痫理赔，但被保险公司拒赔，理由是小皓辰的出险情形不符合条款约定。

彭先生认为，小皓辰自从7个月时确诊以来，一直在服用抗癫痫药物治疗，但至今小皓辰的强直阵挛性发作仍反复发作，治疗效果不佳。

且不是彭先生不考虑采取手术，而是就诊过的医生都表示无法手术治疗，因此，彭先生认为保险公司的拒赔并不合理。

（图为理赔决定通知书，图源当事人）

03

理赔专家观点

平台入驻理赔专家在了解了案件情况后认为，本保险合同中约定:

严重癫痫

本病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及 MRI、PET、CT 等影像学检查作出。理赔时必须提供 6 个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术治疗反复发作的癫痫。

通过条款可以看出，条款中不仅要求6个月以上药物治疗无效，更要求手术治疗也无效。但若被保险人未经行手术治疗，是因医生诊断认为其不具备手术治疗的客观原因所致，那么保险公司因被保险人未行手术治疗而拒赔存在争议。

另外，被保险人的病历中描述存在肌力2级的情形。

（图为被保险病历，图源当事人）

而保险合同中还包含有瘫痪保障：

（图为保险条款，图源当事人）

如被保险人现肌力仍维持较低水平，可进行机体功能测定，争取瘫痪疾病保障赔付80万。

04

涛哥思考

1.因客观原因未达条款约定遭拒赔，法官怎么判？

重疾险理赔中因不符合条款约定、保险公司拒赔的情形时常发生。

有人认为，保险条款是故意把临床医学当中的疾病范围人为缩小，为理赔制造苛刻的条件。也有人认为，保险理赔应当履行合同精神，保险医学≠临床医学，不能混为一谈。

那么，条款的设定固然有其原则，但有时因客观原因无法达到条款约定，这种情形法官会怎么判呢？

我们来看和本案情形十分相似的一个判例：

（2021）川1323民初267号

向某在儿童医院被诊断为：严重癫痫。医院出具医疗证明书，证明：向某被诊断为严重癫痫、结节性硬化症、脑性瘫痪，意见为终身无法手术。

向某出生时，购有一份重疾险，其中包括严重癫痫疾病保障，但向某的父母申请理赔遭拒，理由是向某的严重癫痫未经手术治疗，不符合条款约定的赔付条件。

于是，向某的父母将保险公司告上法庭，法院认为向某虽未经手术治疗，但系因其不具备手术治疗的身体条件的客观原因所致，因此保险公司的拒赔理由不予采纳，判赔。

本案中向某并非因主观原因未达到疾病赔付标准，保险公司抠条款字眼拒赔，虽然是严格遵守保险条款，但是不管是从人道主义还是正常逻辑而言，都是让人无法理解和赞同的。

癫痫，是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大顽症和慢性脑部疾病。

流行病学资料显示，在中国1000万癫痫病患者中，儿童患者超过2/3，每年新发的40万癫痫患者中，绝大多数为儿童青少年。

严重癫痫也是不少重疾险的保障之一，那什么程度的癫痫才算是“严重癫痫”呢？今天我们就来看一起严重癫痫关于“严重”程度的理赔争议案例。

平台案例分享

小皓辰（化名）出生7个月后，被确诊难治性癫痫-婴儿痉挛症，申请包含严重癫痫责任的少儿重疾险理赔时，因无法手术未达到疾病定义，被保险公司拒赔。

通过本案例，可以帮助大家了解若因无法手术等客观原因不符合保险条款中的疾病定义被拒赔时，作为消费者应如何应对。

01

案件概览

保险险种：少儿重大疾病保险

出险原因：难治性癫痫-婴儿痉挛症

拒赔理由：不符合疾病定义

争议金额：160万

02

案件详情

彭先生（化名）和妻子都是90后，婚后双方感情和睦，经郑重考虑和精心备孕，彭先生和妻子做好了迎接新生命的准备。

2019年6月，小皓辰诞生了，母子平安，彭先生也沉浸在初为人父的喜悦中。

然而，小皓辰出生7个月的一天晚上，孩子妈妈发现了异常。

皓辰的身体出现了抽搐，原以为只是惊厥，但一晚上持续了好几次。发觉情形不对后，彭先生和妻子第二天立即带孩子前往当地医院。

经检查，皓辰被诊断为难治性癫痫，即婴儿痉挛症。

（图为被保险人病历，图源当事人）

婴儿痉挛症药物治疗困难，癫痫发作频繁，每天发作可到数百次，对患儿大脑发育和认知水平影响大，90%以上患儿存在精神运动发育迟滞，病死率为5%～30%。

受疫情影响，彭先生北上求医受阻，小皓辰的癫痫发作越来越频繁，肢体的变形也越来越严重，只能靠抗癫痫药物和成人镇静剂维持。虽然皓辰现在已经2岁，但他不会翻身、无法直立、不会喊人叫人、没有意识、甚至连吞咽都不会。

（图为被保险人，图源当事人）

孩子确诊后，彭先生想起自己曾在小皓辰刚出生时购买的少儿重疾险。这份重疾险的的基础保额为80万，如确诊合同约定的少儿特定重疾，则再赔付少儿特定重疾保险金80万。

（图为保险合同及条款，图源当事人）

少儿特定疾病保障中包含“严重癫痫”。

（图为保险条款，图源当事人）

根据小皓辰的情况，彭先生申请了严重癫痫理赔，但被保险公司拒赔，理由是小皓辰的出险情形不符合条款约定。

彭先生认为，小皓辰自从7个月时确诊以来，一直在服用抗癫痫药物治疗，但至今小皓辰的强直阵挛性发作仍反复发作，治疗效果不佳。

且不是彭先生不考虑采取手术，而是就诊过的医生都表示无法手术治疗，因此，彭先生认为保险公司的拒赔并不合理。

（图为理赔决定通知书，图源当事人）

03

理赔专家观点

平台入驻理赔专家在了解了案件情况后认为，本保险合同中约定:

严重癫痫

本病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及 MRI、PET、CT 等影像学检查作出。理赔时必须提供 6 个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术治疗反复发作的癫痫。

通过条款可以看出，条款中不仅要求6个月以上药物治疗无效，更要求手术治疗也无效。但若被保险人未经行手术治疗，是因医生诊断认为其不具备手术治疗的客观原因所致，那么保险公司因被保险人未行手术治疗而拒赔存在争议。

另外，被保险人的病历中描述存在肌力2级的情形。

（图为被保险病历，图源当事人）

而保险合同中还包含有瘫痪保障：

（图为保险条款，图源当事人）

如被保险人现肌力仍维持较低水平，可进行机体功能测定，争取瘫痪疾病保障赔付80万。

04

涛哥思考

1.因客观原因未达条款约定遭拒赔，法官怎么判？

重疾险理赔中因不符合条款约定、保险公司拒赔的情形时常发生。

有人认为，保险条款是故意把临床医学当中的疾病范围人为缩小，为理赔制造苛刻的条件。也有人认为，保险理赔应当履行合同精神，保险医学≠临床医学，不能混为一谈。

那么，条款的设定固然有其原则，但有时因客观原因无法达到条款约定，这种情形法官会怎么判呢？

我们来看和本案情形十分相似的一个判例：

（2021）川1323民初267号

向某在儿童医院被诊断为：严重癫痫。医院出具医疗证明书，证明：向某被诊断为严重癫痫、结节性硬化症、脑性瘫痪，意见为终身无法手术。

向某出生时，购有一份重疾险，其中包括严重癫痫疾病保障，但向某的父母申请理赔遭拒，理由是向某的严重癫痫未经手术治疗，不符合条款约定的赔付条件。

于是，向某的父母将保险公司告上法庭，法院认为向某虽未经手术治疗，但系因其不具备手术治疗的身体条件的客观原因所致，因此保险公司的拒赔理由不予采纳，判赔。

本案中向某并非因主观原因未达到疾病赔付标准，保险公司抠条款字眼拒赔，虽然是严格遵守保险条款，但是不管是从人道主义还是正常逻辑而言，都是让人无法理解和赞同的。

法院的判决，无论是基于客观事实还是案件特殊性，都是合理的，也进一步保证了保险的意义和价值。

2.被保险人患有严重疾病时，未必仅达到1条重疾项目的赔付条件

理赔专家了解案件时，发现被保险人的病历中描述有“四肢肌力2级”，这个词是描述瘫痪程度的专业名词，在普通人眼中似乎不显眼，但在理赔专家眼中，这预示着案件的新转机。

现实中，被保险人患有严重疾病时，未必仅达到1条重疾项目的赔付条件，因此，对整套医疗材料进行专业且全面的分析是争取理赔权益的关键点。

因此，涛哥也建议您，在申请理赔前，最好寻找专业人士完整评估理赔材料，最大化争取理赔权益。

关于这起案件的分析就到这里，对于这起案例，相信大家关心的不仅仅是理赔问题，当事人小皓辰的状况更是牵动着大家的心。

最近，我们去往山东淄博，了解了小皓辰的近况，也采访到彭先生，聊了聊小皓辰生病前后的故事。