五个月婴儿中毒身亡，保险公司不到180天死早了不赔，法院必须赔

宗小宝（化名）于2013年7月2日出生，出生当日被医院以“新生儿缺氧缺血性脑病”收入院治疗。宗小宝于2013年7月13日出院，出院诊断为新生儿窒息、新生儿吸入综合征、新生儿感染、新生儿缺氧缺血性脑病、低出生体重儿。2013年12月8日宗小宝因急性上呼吸道感染再次入住医院住院治疗，因治疗后病情无好转，病情告知家人后，家人放弃治疗，于当日出院，出院诊断为中毒性休克、DIC、肠套叠，呼吸、循环衰竭，消化不良伴重度脱水、代谢性酸中毒。宗小宝于出院当天去世，宗小宝在死亡前的2013年12月6日在接种门诊接种了乙肝疫苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗。

图片来源：pixabay

2

投保&理赔

2013年8月1日，宗大宝为其儿子宗小宝投保了终身寿险（保险金额为100000元）附加重疾险（保险金额为60000元）。寿险保险条款约定的保险责任为被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因非意外伤害原因导致身故或全残，则按照身故或全残之日的保险金额给付身故或全残保险金，合同终止。小宝去世后，宗大宝向保险公司申请理赔，但遭拒赔。

3

保险公司观点

条款明确约定，合同有效期内，投保人需要承担如下责任：若被保险人因遭受意外事故或自本合同生效之日起180日后因非意外伤害原因导致的身故或全残，保险公司应当按照身故或全残之日的保险金额给付身故或全残保险金。该条款明确约定非意外伤害原因导致的身故属于保险责任的条件是合同生效之日起180日后，而本案保险合同生效日期是2013年8月1日，宗小宝死亡日期是2013年12月8日，保险合同生效至死亡之间仅有130天，不符合保险合同约定的责任范畴。

图片来源：pixabay

4

法院观点

被保险人宗小宝的住院病历并未显示引起其代谢性酸中毒、重度脱水系外界因素或自身疾病所致，不能排除外界因素导致其身体中毒的情况，且根据一般的理解，中毒本身就是不以人的意志为转移的意外情况，宗小宝仅为5个月大的婴儿突发疾病死亡，其死亡本身就是突然的、非本意的，不能排除宗小宝意外原因死亡的事实，故被告应承担给付保险金的责任。保险合同中关于被告在合同生效180日后被保险人非意外伤害原因导致死亡才支付保险金的条款，属于限制其保险理赔责任的格式条款，即便宗小宝的死亡非意外原因，该条款是否生效取决于保险公司是否就本条款的概念、内容及法律后果向投保人尽到了解释说明义务。保险公司未能提供证据证明其是在何时何地以何种方式向投保人尽到解释或说明义务的，宋大宝虽然在投保单投保单投保人声明一栏中写下了“本人已阅读保险条款、人身保险投保提示和产品说明书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”文字并签名，但并不能据此证明保险公司将关于相关免责条款内容向原告尽到了解释或说明义务。依法判决保险公司赔偿万大宝保险金100000元。

图片来源：pixabay

5

涛哥思考

涛哥发现有相当数量的诉讼都是关于保险责任的条件是合同生效之日起180日后这一点的，大家的情况都是八九不离十，事故发生的时间在180日内。看到这，你可能会想：为什么会有180天的等待期？疾病风险因素都有一定的潜伏期，为了防止道德风险，所以根据不同险种，都设置了相应的观察期。这个观察期是针对重大疾病或者疾病身故的保险责任而言的，而不是合同生效期。换句话说观察期是从合同生效日开始算起的，合同生效在先，相应的保险责任生效在后。本案例中，法院的立场为保险公司是否针对此条款明确告知，若保险公司拿不出证据，就应该赔偿。且本案中小孩才5个月大就不幸身亡，整个家庭所受到的冲击可想而知，保险条款设置的180天等待期在这里其实已经失去了意义，如果非要以这种刻板的条条框框对每个特殊情况进行限制，那保险则失去了原本的意义。如果朋友们遇到任何关于理赔的问题，平台可以提供相关的帮助