解放军总医院陆菊明：中国2型糖尿病防治指南解读（CDS 2020版）

各位大夫，各位同道，各位专家，大家好，我是解放军总医院内分泌科陆菊明大夫，今天和大家一起来学习一下关于中国二型糖尿病防治指南。我们国家从2003年开始，就开始制定我们国家的糖尿病的防治指南，从那以后基本上每三年修订一次，所以有2007年版、2010年版、2013年版、2017年版，这一次是2020年版，那么2020年版是去年的11月26号，全国糖尿病大会上就做了一个要点的介绍，同时正式的发布。在今年的4月份，在中华糖尿病杂志和中华内分泌代谢杂志上，同步发表中国二型糖尿病防治指南2020版。

这个指南一共有19章，内容还是比较全面，但是也是简明扼要的，下面我就把有些要点给大家做一个解读。这里有几个方面，第一个是我们国家糖尿病的患病率，这个是11.2，用的是思维组织的标准。第二是糖化血红蛋白纳入了糖尿病的诊断标准。

第三个是新增糖化血红蛋白控制目标的影响因素。第4点就是新增高血糖药物治疗的要点。第5点是糖尿病治疗路径的更新。

第6点是新添了二型糖尿病患者的体重管理的章节。第7个方面是 tir就血糖目标范围时间也纳入了血糖控制的目标。还有一个就是更新了CKD的进展风险就诊的频率，最后是要更新了低血糖分类。

先说一下关于我们国家糖尿病的流行病学情况，我们国家流行病学应该说是从2007年开始进行了几次比较大的调查，那么最近一次是在2015 /2017年进行了一个全国的调查，18岁上的人群按照市委组织的标准来算的话，糖尿病的患病率是11.2。各民众之间有比较大的差异。像一些蒙古族相对比较高的北方地区，那么知晓率36.5%，也就是说所有这些诊断的糖尿病人中间有36%的人已经是知道有糖尿病，也就是说还有64%的病人过去不知道有糖尿病，所以知晓率还是比较低的。

那么糖尿病的中间二型糖尿病能占90%以上。那么我们这里可以看一下，我们国家从1980年就开始做流调，86年我们国家刚刚改革开放，调查了30万人，用的是兰州会议的标准，那么患病率多少呢?0.67%，如果要计算成人的患病率的话那么也是1%。

那么到了07 08年以后调查到了17年，那么糖尿病的患病率大概就是10~11%时间应该说是逐步的上升，按照这个比例来算的话，我们国家糖尿病人群大概有一个亿左右。关于糖尿病的诊断和分型，我们是这样还是空腹血糖，随机血糖或者糖耐量试验两小时血糖是诊断糖尿病的主要依据。如果这个病人有症状的，就一次的血糖结果就可以了，如果没有症状就没有典型的糖尿病的三多一少症状，必须要有两次要重复一下，有两次结果才能够确定诊断，这是a级证据。

那么下面还有一段话，再有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白，也可以作为糖尿病的补充诊断标准，这一条是非常重要的，所以中华糖尿病杂志的发表指南的同一期刊物上，也发表了关于糖化血红蛋白的影响因素，大家有兴趣的话也可以去阅读。那么根据糖尿病的病因，还分为一型、二型、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病4种类型，还是1999年世界卫生组织的分型体系。那么大家知道世委组织最近也公布了一个新的分类的方法，新的分类方法相对来说大家不是特别熟悉，而且比较复杂，有些不太好判断。

美国糖尿病学会也没有用，所以我们这一次指南诊断分型的时候，我们还是用的99年的诊断标准。关于新的诊断标准，大家可以去参考学习，可以了解一些新的进展。那么关于糖尿病的诊断和分型，这里有一个糖化血红蛋白纳入到糖尿病的诊断标准，这里确实我们国家10年开始一个糖化血红蛋白的教育计划，糖尿病糖化血红蛋白的仪器，还有实验室的指南等等，这些应该是说要求是很严的，这样的话才能够有个确定的有标准化，那么如果用于糖尿病的诊断也是这个可以，那么大家要可以用，但是一定要注意鉴别有些影响糖化血红蛋白的一些疾病，我们国家也做过一些调查，那么糖化血红蛋白是6.2、6.5，那么是可以跟血糖是一样，可以诊断糖尿病，但是世委组织它用的大于等于6.5，可以诊断糖尿病，那么世委组织怎么定这个值得呢?实际上在国际上很多研究也不是完全一致的，但是在讨论标准的时候不能把糖化血红蛋白0.1、0.2这种分得很细是吧，所以就在讨论的时候拿出来6 、6.5、 7、7.5，反正那几个数字拿出来专家进行投票，结果大家都选6.5，所以6.5是一个比较大概的这么一个数值，那么这里就提到了你看诊断标准是吧?如果没有糖尿病的典型症状，要两次结果，那么糖化血红蛋白就提到了严格质量控制的实验室，采用标准化的检测方法测定的糖化血红蛋白可以作为糖尿病的补充诊断标准，我们这还是B级的证据。

那么关于分风险和诊断里面提到了糖化血红蛋白有些因素它会影响糖化血红蛋白的这么一个结果，所以我刚才要用美国国家的糖化血红蛋白标准化记法叫ngsp，那么我们国内还有中华糖化血红蛋白质一致性研究计划cgsp的医疗机构，可以将糖化血红蛋白大于等于6.5作为诊断的一个补充，那么有些情况下比如说到镰状细胞病，是吧，还有妊娠，还有酶的缺乏，还有血透，近期有失血或输血等等这些情况，有的时候是糖化血红蛋白会假性增高，有的是假性降低，这是我们都要关注的。关于糖尿病的三级预防，讲到了一级预防，主要是糖尿病前期，我们主要是靠生活方式干预，如果没有效果，可以考虑这个药物。

二级预防就是但是已经发现了糖尿病人，我们进行了积极的干预。这种干预血糖控制是要个体化的，那么综合干预、降糖、降压、调脂，要运用二次便利等等，这样如果这个病人已经有慢性并发症了，那么我们对这些病人要推荐相应的一些专科治疗，主要是延缓病情的发展。

关于糖尿病的筛查和评估，我们讲我们要去做糖耐量实验，去把这个病人找出来的话，一般我们先做高危的人群，高危的人群就是有糖尿病的，就说前期的病史年龄大概40岁，体重指数大于40，有中心性肥胖，一级亲属有糖尿病的，体弱活动少的，有巨大儿的分娩史，有妊娠糖尿病的病史，有多囊卵巢的还有 kgp病的，高血压或者血脂异常，还有动脉硬化性心脏病，还有类固醇类药物使用史，还有长期用精神病和忧郁症的药物的。另外还有一个评分，这个评分是根据2007 08年流调的时候有一个评分，根据病人的年龄，还有血压，还有一个体重指数，另外还有一个腰围，家族史，还有性别等等，大于等于25分，认为是高危的，这样的应该提出进一步的检查报告糖耐量试验。

那么关于二级糖尿病综合和控制目标和高血糖的治疗路径，这里刚才讲到了三高和肥胖的控制，还有抗血小板的治疗是吧那么对大多数成年案的人合理的谈话控制目标是小于七，那么这里有特别提到了控制目标应遵循个体化原则，年龄轻的、病情短的，预期寿命长的，有并发症的，未合并心血管疾病的二型糖尿病人，在没有低于糖和其他不良反应的情况下，可采取更严格的糖化血红蛋白控制目标。反之这采取比较宽松的，而且这块还是作为一线的治疗，如果不行，我们看其他的治疗，如果这个病人要ascvd或者叫肾病或者心衰的，那么我们可以进行另外的药物的选择。这就是一个比较形象的就是说左边如果说这个病人年龄比较轻，病情比较不容易低血糖等等，那么这个情况下要严格控制，反过来年龄大了，病情重、病发症多，预期寿命短等等，这是要宽松的控制，整个临床医生去进行了个体化的判断。

那么高血糖药物治疗要点，二甲双胍还是一线治疗。尽管有一些心脏科医生说 二甲双胍也没有信息化保护，说应该让位其他药物，但是我们说我们指南里面首先还是高血糖控制这么一个为主线，那么二甲双胍60多年历史是安全的有效的，而且这二型糖尿病的肥胖的病人也发现心血管的一个保护的作用，然后二甲双胍是基础治疗，只要没有禁忌症，一直可以保留在糖尿病的治疗中间一种没达标，像其他的药物也可以叫胰岛素，和别人是CBD的，都让糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌症，二甲双胍的基础上加上具有ascvd活跃证据的减肥方式，或者sglt2抑制剂 合并CKD或者心衰的二型糖尿病人，不能提糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌症，应用二甲双胍的基础上加上sglt2抑制剂合并CKD的2型糖尿病患者，糖尿病患者如果不能用sglt2抑制剂可考虑选用GLP-1RA。这些证据都是a级证据。

那么这次更新的治疗路径，更新的治疗路径我们把它分左面这一块和右面这一块，左边这一块基本上跟2017年的指南是特别的相似，就是二甲双胍降糖生活方式没有达标的情况下，可以加口服药或者注射类的药物，那么口服药各种药都在里面，注射类我们把GLP-1可以放到放在前面，还有一个叫胰岛素，所以胰岛素下面有个说明，通常选用基础胰岛素，过去是基础或者预混都可以是吧?那么这里我们特别强调通常选用基础胰岛素，那么左面这个主要是没有什么太多并发症的，是我们主要是干嘛，主要是降血糖，所以这里是一个降高血糖的治疗路径，如果双胍加上这一个药还没有达标的话，继续往上加药，但是二甲双胍治疗以后，疾病还合并了ascvd或者有高危因素，高危因素这里有，那么另外这些病人可能有心衰，有CKD分三种情况，那么我们可以将GLP-1受体激动剂，如果是心衰，CKD的一般用现有的sglt2抑制剂，如果CKD生活能力比较差了，我们可以选择GLP-1受体激动剂，但是这里这个要的是要有经过研究证据的，这里要而左边的是降糖，所以告诉我们GLP-1和胰岛素都可以使用了，这是更新的一个特别重要的方面。

那么关于高血糖药物治疗里面，这里新增了基础胰岛素的推荐的使用，因为刚才提到了如果病人用胰岛素的话，我们先基础胰岛素是吧，既然是每公斤体重0.1~0.2，如果糖化大于8，考虑是0.2~0.3，单位每公斤体重，其实如果体重指数大于25的，那么可以考虑0.3的，其实三五天调整一次，巨大剂量，每公斤体重0.5~0.6单位。那么基础胰岛素现在主要是有甘精胰岛素100单位的，还得甘精胰岛素300单位的，还有地特胰岛素，还有德谷胰岛素是吧，这里德谷胰岛素它作用实际上是最长的，有36个小时的作用的时间，所以现在甘精胰岛素用300和德谷胰岛素都进入医保，大家如果去用选择更好一点的基础胰岛素，那么如果这些高血糖的治疗里面上胰岛素，因为现在除了餐时胰岛素，基础胰岛素，现在还有一个德谷胰岛素，加了门冬胰岛素，也就是说两种不同的胰岛素，而且一个是短效的，一个是长效的，这个也不能说是预混胰岛素，所以这是一个叫双胰岛素，所以我们说当一个病人口服降糖药疗效不佳的时候，糖化还大于7，那么可以加基础的胰岛素，预混人胰岛素或者预混胰岛素类似物，也可以加双胰岛素类似物，这是新加的，如果还没有达标，那么可以加餐时预混胰岛素每天2~3次的还得持续皮下胰岛素泵，新诊断的病人如果糖化大于9，空腹血糖大于11.1的，那么可以是一种基础加餐食的，也可以用预防胰岛素，也可以用胰岛素泵的治疗。那么这样一个我们比较每个2021年糖尿病学会对于关于诊疗标准强调以患者为中心，心血管风险评估的作为优先，所以美国指南他们二级生活疗效不佳，以后首先评估心血管病变，不过有类似cvd，有心衰的，还有CKD的，那么先放在左边，右边你要根据病人的体重，还有有没有低血糖，还有经济情况，反正总体上跟我们国家有一些是相近的，大家可以去参考阅读。

那么下面还有这一次也增加了二型糖尿病人体重的管理，我们知道现在二级团队能操纵很棒的比较多，那么体重管理也显得非常的重要。一般我们定位这样，如果你把体重降5%，认为是有效，降10%以上认为是这个显效，所以我们订的目标至少是5%以上，操纵肥胖的病人，特别要注重生活的干预，包括药物是不是要手术一些代谢手术，肥胖的病人，我们尽可能要通过生活方式的干预，药物干预，实在控制不住的就比较胖的可以代谢手术，而且现在我们选择用药物的时候，你看这个病人比较胖的，我们多加用降体重的药物，因为现在有许多种药物都能降体重，比如说二甲双胍、糖苷酶抑制剂，还有sglt2抑制剂，还有GLP-1受体激动剂，这些都将其中。另外还有一个二型糖尿病的医学营养治疗这也是一个大问题，就是糖尿病治疗中间的5驾马车是吧，所以二型糖尿病的医学营养治疗就是medical treatment就是扭曲性的medical treatment，这是美国他们这样这个提出来的，那么这里过去我们没有把一个热卡放进去，这一次我们把热卡也放进去了，我们热卡这个表可能很难记，是我告诉大家一个比较简单的办法，比如说重量体重，比如说中等劳动的那么热量的思路是30~35卡，如果不记35卡，记30卡，这个就有用了，就是说如果体重低的，增加5卡，体重胖的减少5卡，所以接下来的话你记住了，一般情况就是30卡，那么也就记住了总的加减，就是一个参数，所以你看这里有个30作为最基本的这样的。

那么还有这个病要运动，运动还是跟过去一样，而且每周至少150分钟中等强度的营养运动，就是要有出汗，那么分配的话就一周有5天，每天的是半小时，要中等有氧运动，那么还有尽量要增加和每天的运动量，减少静坐的时间。当然有些急性并发症的时候我们不能运动，它又有些慢性并发症比较重的，尤其是比如说有些人有糖尿病视网膜病变这个时候运动我们就要比较轻是吧?有的病人根本也不能运动，所以我们正常评估，然后病人去进行交流。

那么这时候戒烟所有病人都要戒烟，这个不管是有没有糖尿病人都要戒烟，包括电子烟都有戒，这一点没有任何的疑问，所以我们在这方面要特别的注意。还有就是糖尿病相关技术，葡萄糖目标范围内时间TIR，因为他们用论据，就是说我这一次也把这个指标纳入血糖控制目标的范围，定义什么呢?24小时中间我们要把血糖控制在多少?3.9~10，那么在这个范围之内的，他的血糖高血糖值控制的比较好的，那么我们要计算24小时中间3.9~10的百分比是吧?那么怎么样计算我们一般来说有动态血糖监测，这是可以的，也可以用自我血糖监测，但是至少每天测定7次，然后计算，那么如果要一些这个指标有用的，因为发现这个指标跟为血管病变很相关和大血管病变相关，而且跟死亡率还是相关，所以在这一次指南我们都根据国际上的指南的推进要求，tir就是血糖目标在3.9~10的范围之内的控制要达到70%，认为这个病就是控制好的，所以以后我们看到病人拿来很多检查的血糖结果，那么我们看一下，把它放在一起，看看在这个目标范围内的次数到底有多少，我们不能说全部达标，70%达标就不错了。好。

那么下面酮症酸中毒就是这些并发症里面酮体测定这个很重要，如果你不能测定酮体，尿酮体作为备用，因为大家知道血尿酮体有的时候不准是吧?这样所以能不能测血酮体最好了，血酮体大于三毫末或尿酮体的阳性，认为是酮症酸中毒的一个重要标准，一般是要补充液体，补充胰岛素，还有脱水，就纠正电解质的补充等等是吧那么胰岛素基本上还是美国人体重0.1个单位速度每小时是吧?那么还有我们这里也特别强，强调了虚假的小于5.2，出口的尿量就应该开始补钾，还有严重酸中毒，pH小于等于6.9，适当补充碳酸氢钠了。就是说酮症酸中毒的时候补充碳酸氢钠相对是比较保守一点，因为我们输了液体给了胰岛素，它的酮症酸中毒是容易纠正的，所以我们不要急于给他用，因为有研究证明你6.9补充6.9以上的，你补充不补充碳酸氢钠那差不多的。高渗综合症现在还是这样，补液，最重要的先快后慢，然后把血糖降到16.7以后，要给葡萄糖不能降得太快，降得太快，反而会引起一些脑水肿一些并发症是吧?

这是急性的还是心血管的管理基本上还是这样，高血压血脂紊乱，这就是一个特别要关注的，每年评估，另外还有多重因素要给他要管理，那么心脑血管病是sglt2抑制剂和GLP-1RA，这两道都能赶上ASCVD的，所以这两个是特别重要。刚才在流程图里面讲到了是吧?有这方面的病的时候，这两类药物，那么还有糖尿病的慢性并发症，就是肾脏病变的还是尿白蛋白，每天要查一次，有尿白蛋白肌酐比值，这个是比较好。

另外还要计算它的肾小球的滤过率，因为肾小球的滤过率和尿白蛋白这两者如果合在一起的话，那么可以判断这个病人肾脏病的严重程度，血压的要求小于130/80。另外我们这边还提出了一个叫人工智能诊断糖尿病的视网膜病变，因为影像学的资料如果说有足够的影像去提供，那么计算机就能够识别它的病变是什么情况，所以我们可以看有一些内科医生照的上的片子其可以送到把自己照的片子去送到计算机系统里面去，让人工来诊断，现在发现计算机的诊断和人工比并不差，尤其是缺乏经验的医生，如果没把握的话，这样去做还是非常好的，所以我们是建议现在国内已经有人这样做了，低血糖的分级现在这样一级低血糖3.9~3.0，二级低血糖小于3。如果它三级低血糖就是没有定血糖的标准，但是这个病人意识障碍自己不能够处理低血糖，要他能帮助，那就是三级低血糖，所以有低血糖风险的病人要特别关注，尤其是年纪比较大的是吧?

这样那么如果比较严重的低血糖要尽快给予葡萄糖，或者是去口服葡萄糖就可以了，关于低血糖这里分类里面，刚才就提到说3~3.9是一个一级的血糖，小于3的是一个二级是吧?所以这样那么还有CDK的评估，过去这个图我们都见过是吧?

一个是白蛋白正常的微量的大量蛋白尿，那么肾小球滤过率是1233a3B是吧?还有4期5期这里匡匡里面说明越是红的也是说明严重，另外还有个1和2什么就是说病人轻的，每天随诊一次可能就可以了，如果说比较重的，可能随诊的次数要多，可能随诊4次这样。还有糖尿病的特殊情况就比较多了，住院病人的管理围手术期的妊娠期的、儿童青少年的、老年糖尿病的、OHAHS的，还有感染的，还口腔疾病的、激素的，还有精神障碍的，还有一些重度精神伤害的等等，这些也是要关注的。

还有中医治疗这一次也是比较多调整，还是按照中医强调的观念要进行辨证施治，所以降糖改善症状体质方面它还是有一定的作用。所以糖尿病中医建议是这样的，糖尿病前期那么生活的干预的基础上可以用天芪降糖胶囊，人们也发表了2型糖尿病气阴两虚的可以加津力达颗粒。那么2型糖尿病早中期可以用葛根芩连汤，或者大柴胡汤的加减，这两个他们中药的的最经典方，视网膜病变病变可以用芪明颗粒，周围神经病变可以用木丹颗粒，还有其他的药物，对应的二级糖尿病的常规治疗的情况下，也可以进行的针刺等等，所以注意我们是分的相对比较细，现在相对来说还是比较有证据的，大家可以参考或者请中医来进行会诊，这样的话更加好一些。

今天就给大家把知识指南修改的要点进行了一个就是自己的体会，讲得不对的地方请大家这谢谢大家。

整理：佟美丽