临床辨证时有碰到症状、舌象、脉象不一致的情况，这时需要仔细分析患者的具体情况，才能分清究竟是属寒、属热、属实、属虚，抑或是虚实夹杂。脾胃失调的疾患尤其如此。

患者付xx，男，40岁。

2013年11月27日初诊。因“胃脘部反酸、嘈杂半年”就诊。既往反流性食管炎史。症见：后半夜胃中嘈杂，前后心发热，白天胃脘偶有隐痛，反酸，喜热软食，生、硬不适，自觉胸口不适，大便平时初硬后溏，小便可，夜眠欠佳。舌体胖大，有少量齿痕，质红苔薄白。脉沉细。此为中州失健证。

方药如下：党参30g，炒白术12g，茯苓15g，砂仁12g，乌贼骨12g，瓦楞子12g，厚朴12g，枳壳12g，黄芩12g，白芍15g，山药12g，川楝子12g，小茴香12g，木香12g，合欢皮30g。水煎服，日一剂。

2013年12月11日二诊。症见：现夜间胃中不适，反酸，进食后好转，睡前服奥美拉唑，烧心减轻，眠差，纳食可，有时口干涩，喜热，大便初头略干，小便可，易口腔溃疡。舌质红苔薄白少。脉沉细。此为中州失健证。

方药如下：党参30g，炒白术12g，茯苓15g，砂仁10g，半夏10g，陈皮12g，川楝子12g，木香10g，小茴香10g，高良姜10g，酸枣仁20g，柏子仁12g，瓦楞子12g，乌贼骨12g，厚朴12g。水煎服，日一剂。

2013年12月18日三诊。症见：症状好转，夜间腹中空，上腹疼，腹胀，肠鸣，口干，大便偏稀，反酸身热。舌红苔少，边有齿痕。脉沉细。此为中州失健证。

方药如下：吴茱萸10g，党参30g，高良姜10g，茯苓15g，炒白术12g，川楝子12g，小茴香10，木香12g，丹参30g，乌贼骨12g，瓦楞子12g，厚朴12g，陈皮12g，炒二芽各15g。水煎服，日一剂。

2013年12月30日四诊。症见：服药后咽中如上火，去高良姜后好转，现食管不适，烧灼感，咽干，食米饭后胃胀，两胁胀满，胸骨后发烧，腹满症状消失，大便时干时稀，昨日口腔溃疡。舌红体胖，有齿痕，苔薄。脉沉细。此为中州失健证。

方药如下：北沙参15g，茯苓15g，炒白术12g，扁豆12g，陈皮12g，山药12g，砂仁12g，薏苡仁12g，乌贼骨12g，瓦楞子12g，枳壳12g，厚朴12g，黄芩12g，佛手12g。水煎服，日一剂。

2014年1月6日五诊。症见：服药后症状好转，胃中嘈杂发作一次，两胁胀，后背不适，肩背疼痛，二便正常，夜寐可。舌体略胖，有齿痕，质红苔薄白。脉沉细。此为中州失健证。

方药如下：党参30g，炒白术12g，茯苓15g，砂仁10g，石楠藤15g，狗脊12g，骨碎补12g，威灵仙15g，生地12g，白芍15g，枳壳12g，元胡12g，黄精15g，炒二芽各15g。水煎服，日一剂。

按：本案患者口中反酸明显，伴有胃中嘈杂，前后心发热，无法入睡，以上症状提示胃中有热，后半夜胃中不适，喜热软食，生、硬不适，提示脾阳虚，运化失司，大便平时先干后溏，提示胃热脾虚肝郁。舌体胖大，有少量齿痕为脾虚的表现，质红苔薄少为内有热、阴虚。从以上分析可以看出，患者既有寒象，也有热象，脾虚不运，升降失和，则气机郁滞于胃，郁久化热，故前后心发热，肝属木，酸属肝，反酸，为脾虚肝乘。辨证属中州失健。治疗还是以健脾益气为主导，脾健则气机运化正常，因此，处方以四君子汤健脾益气，加砂仁以醒脾运脾，厚朴、枳壳行气；乌贼骨、瓦楞子制酸；黄芩、白芍清热养阴；山药健脾养阴，川楝子入肝经，疏肝清肝，导热从小便而出；小茴香、木香散寒理气；合欢皮化痰疏肝。纵观全方在健脾的基础上加理气制酸清热导热之药物。二诊时患者烧心减轻，仍喜热食，因此在原方基础上加高良姜以温胃，加酸枣仁、柏子仁安神。三诊时症状好转，加丹参活血养血，炒二芽健脾消食助运，吴茱萸泻肝温中止痛。四诊诉服药后咽中如上火，去高良姜后好转，食管不适，烧灼感，烧心腹满症状消失，大便时干时稀，一般偏干，咽喉干，有口腔溃疡。处方以北沙参代党参清补脾胃，加扁豆、山药养脾阴，薏苡仁清热除湿，黄芩清热，佛手理气。五诊时患者反酸烧心明显好转，大便正常。处方四君子汤加生地白芍养阴，枳壳、元胡理气，炒二芽健脾，黄精补脾，在健脾益气和胃的基础上，石楠藤、狗脊、骨碎补、威灵仙补肝肾祛风通络，治疗其肩背疼痛。

脾胃失和、肝旺克脾证，临床常有寒热错杂的表现。治疗时要分析主次，以什么为主导，有主方、主药，同时合理配比加佐药，使药物平衡，温中驱寒但又不助热，清热理气但又不伤中。

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