聂莉芳——参芪地黄汤治疗慢性肾衰案

患者刘某，女，63岁。05年7月27日初诊。

患者2001年6月份体检发现血肌酐为168umol/l，后血肌酐逐渐升高，多处诊治，效欠佳。于05年7月27日慕名前来聂莉芳教授门诊处就诊，就诊时症见乏力，腰部酸痛不适，胸闷，纳眠差，胃胀，小便可，大便二三日一行，舌暗红，苔黄腻，脉沉。查Scr516.3umol/l，双肾B超示：左肾 8.0×4.2×4.2cm；右肾8.6×4.3×4.2cm。

辨证为脾肾亏虚，浊瘀内阻，

治疗以补脾益肾，化瘀泄浊为法，

处方参芪地黄汤加减：

太子参20g 生黄芪15g 生地15g 山药15g 山萸肉10g 茯苓12g 川断20g 广木香12g 枳壳12g 竹叶10g 天麻20g 苏梗10g 秦艽12g 黄芩10g 丹参30g 薤白10g 紫河车10g 当归尾12g 银花30g 制大黄15g（另包）

服药两月后二诊：微感乏力，眠差，余无不适，查SCr190umol，予上方去薤白，此后患者即长期以此方加减服用，至06年11月20日来诊时已无不适，查SCr116umol/l，现仍坚持服药。

按：患者禀赋不足，加之年逾花甲，脾肾亏虚，故可见乏力，腰部酸痛不适；脾肾亏虚，无力推动气血运行则可至浊瘀内阻，阻于胸中则可见胸闷，阻于中焦则可见纳差、胃胀，阻于下焦则可至大便不通，因“肾者，胃之关也”。故用药以参芪地黄汤去丹皮、泽泻以补脾益肾；聂莉芳教授认为人体气血贵在流通，用药力避呆滞，故以薤白、枳壳宽胸行气，苏梗、广木香理中焦之气，一以复脾胃升降枢之职，一以行药滞，制大黄化瘀通腑，丹参活血化瘀。聂莉芳教授治疗此病常喜用紫河车，《本草备要》极赞其功，谓其“本人之血气所生，故能大补气血，治一切虚劳损极”，此外，浊瘀内阻日久，必然郁而化热，故常喜用银花、竹叶清透郁热。临床上聂莉芳教授治疗此病据其标本虚实缓急轻重之不同，将此病分为虚损期和关格期，在此基础上再进行辨证，执简驭繁，高屋建瓴，大大提高了辨证的准确性。

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