慢性咳嗽的病机及常见方证

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慢性咳嗽即指以咳嗽为唯一或主要症状、时间超过8周、胸片检查未见明显异常的不明原因的咳嗽。国内一项针对慢性咳嗽诊疗现状的调查显示，高达81%慢性咳嗽患者既往被误诊为“慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽炎”等，反复使用抗生素，或是给予镇咳治疗而未见疗效。那么慢性咳嗽的常见病因有哪些呢？

1、咳嗽变异性哮喘 (CVA)

　(1)这是一种过敏性疾病，冷空气、灰尘、油烟等容易诱发加重咳嗽。咳嗽比较剧烈，呈现阵发性、痉挛性干咳，少许黏痰，以夜间明显，还伴有气喘、胸闷等现象，有的可以听到肺部的哮鸣音。

(2)需要特殊性检查才可以诊断病因，如肺功能的支气管激发试验阳性或气道反应性实验等。

　(3)这类患者使用抗生素和化痰止咳法进行治疗通常无明显的疗效，而使用糖皮质激素吸入法或氨茶碱等支气管扩张剂，可以获得显著的疗效。

2、鼻后滴漏综合征 (PNDs)

是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

　(1)患者有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史除了咳嗽、咳痰外，患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着咽喉壁有黏液附着，可见鹅卵石样观。

(2)临床表现为发作性或持续性咳嗽，白天为主，患者常有频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。

　(3)变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素， 非变应性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂等。由于这种患者的咳嗽程度较轻，一般不影响睡眠和休息，所以容易被忽视。可通过对患者的询问及上呼吸道检查和鼻窦X线的检查确诊。

3、胃食管返流性咳嗽 (GERC)

因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食道反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。

　　(1)这些慢性咳嗽病患者一般在咳嗽时常常伴有胸骨烧灼感，白天为主，与进食相关，或伴有GER症状，排除 CVA、EB、PNDs 等疾病。

　　(2)部分患者通过胃镜检查或上消化道钡餐就可以看见胃食管反流性改变，因为老年人的贲门平滑肌肉比较松弛，咽喉反射减退，再加上其他慢性疾病导致的长期服药等。

　　(3)调整生活习惯及进食方式，口服奥美拉唑、多潘立酮，咳嗽明显减轻或消失者可明确诊断，治疗时间 8 周。

4、嗜酸细胞性支气管炎(EB)

一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性检查阴性，是慢性咳嗽的重要原因 。

(1)慢性咳嗽，多为刺激性咳嗽，支气管激发试验阴性，X线胸片正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.025。

(2)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。

(3)口服或吸入糖皮质激素有效。

5、变应性咳嗽(AC)

临床上一些慢性咳嗽患者,具有一些过敏性的特征因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽AC。

(1)临床表现刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，气道激发试验阴性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

(2)治疗:抗过敏 吸入性激素或口服激素有效。

6、ACEI类药物诱导的药源性咳嗽

　　患者常合并高血压、心脏病，常用降压药ACEI 类药物的不良反应之一就是引起咳嗽。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外，还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解，这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。服用ACEI类药物，发作性或持续性咳嗽，停药后咳嗽缓解。

7、感染后咳嗽(PIC)

　　感染后咳嗽是指在感冒的急性期过后，咳嗽迁延不愈，表现阵发性剧烈咳嗽夜间较重，部分患者 3～8 周内自愈，也有患者的症状比较顽固，持续更长的时间。较重者予短期吸入或口服糖皮质激素，这种咳嗽有明确感冒或感染历史，通过询问患者的详细病史，病因，比较容易确诊。

　　慢性咳嗽的病因复杂，不仅涉及呼吸系统，还与消化、耳鼻咽喉、神经、心血管系统等多种疾病有关。临床上应熟悉慢性咳嗽的病因诊断疗程，拓宽诊断思路，注意详细询问病史及选择有的放矢检查方法，把临床资料和辅助检查结果充分的结合起来，深入分析病史特征，提高慢性咳嗽的诊断水平，避免误诊误治。

8、慢性支气管炎(ChB)

咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性嗽的病因。我们就成为慢性支气管炎。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间嗽。长期发复发作可发展为COPD. 是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治慢性咳嗽患者中，需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常误诊为ChB。有资料表明,72%的慢性咳嗽被诊断为支气管炎或慢性支气管炎。

更重要的是在慢性咳嗽中，有相当一部分是肺部有病变，而没有去及时检查的患者，如 肺癌、肺结节病、支气管扩张、肺结核、肺纤维化、肺部慢性炎症等等，这些病都可以起长期咳嗽不止，不去做X线检查，则难以及时发现。

总之慢性咳嗽的病因复杂，不仅涉及呼吸系统，还与消化、耳鼻咽喉、神经、心血管系统等多种疾病有关。临床上应熟悉慢性咳嗽的病因诊断疗程，拓宽诊断思路，注意详细询问病史及选择有的放矢的检查方法，把临床资料和辅助检查结果充分的结合起来，深入分析病史特征，避免延误诊治。

“读万卷书，不如行千里路；行千里路，不如阅人无数；阅人无数，不如名师指路；名师指路，不如自己开悟”。

我们学医除了学校教育，可能看得最多的是书，看了几本或几十本甚至几百本上千本，看到一定的时候，会有一种感觉，许多东西似乎搞清楚了，却又是糊里糊涂的。

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当我们实地去考察它的时候，又觉得书中写的有些是这样的，有些是那样的，需要亲自去体验、去体悟，这就是“读万卷书，不如行千里路”。

当我们实践的时候，又有很多困惑，一个病人来的时候我们应该怎么处理是最恰当的？是从病下手，从证下手，还是从脉下手？望闻问切何者为主，何者为次？是用中医的思维呢，还是用西医的思维呢？

我们在临床上都会碰到这样的困惑，这时候病人就是我们最好的老师。

病人往往是最好的老师

我毕业以后，没有专门的老师来指点学习。我的第一位老师就是我们的经典，我买了许多和中医有关的书。每到一处，便是去新华书店看一看。有些书店去了七八回，一看这书的价格如此之高舍不得买，后面一咬牙一跺脚还是买回来了。当时刚看的第一本医案是《蒲辅周研究》，这本书对我影响也很大。我看了以后当时就想，我一定要成为一名像蒲老这样的医生。他停诊以后去闭门读书，这种精神确实值得我们学习。

我的许多知识也来源于病人，病人教会我许多的吃药以后的反应，真实的感受，无论是主观的还是客观的，还有他把以前家里面的人遇见的一些事情告诉我。我都是在细心地听，长了很多见识，我知道了很多书本上没有的闻所未闻的治法、疗效和事情。

因此，我们第一个要感谢的是传承下这些经典的古圣贤们，第二个要感谢我们的这些病人，是他们用自己尊贵的身体，给我们提供了一个施展才华的场所，同时又给我们许多的经验教训，他们是值得我们尊敬的人。临床当中最难堪的事是什么呢？你很用心地在看，但怎么也看不好，而病人对你又非常信任，会说“大夫别着急，你慢慢给我试试吧”，这个时候是最难过的时候，大家不知道有没有这种体会？

我刚行医的时候，是在一个偏僻的县城，那里中医非常不兴盛。每天只有4、5个人来找中医看病，我去的时候，那个医院是门可罗雀啊！小感冒许多老先生都不敢去碰，为什么呢？现在医疗官司太多了，甚至干脆说中医不治疗急性病。一个小儿的扁桃体发炎给我留下了很深刻的印象。我们的老大夫不是不会治，而是怕惹麻烦，说“中医不治这个病”，就把他推走了。而这家人找到我以后，我是初生牛犊不怕虎，开了5、6味药，很快烧退、身解、肿消。

他们拿着方子去找老大夫：“你不是说中医不治化脓性扁桃体炎吗？为什么这个小大夫开的药就管用呢？”当时老大夫把我的方子拿过去以后，看了一下就说“开得很好，但现在医疗官司太多了，像你这样的开药，万一这小孩儿留下其他的问题，你怎么担待啊？”。曾几何时，我们医生和患者成了对立的角色，这个不是我们医生想看到的，也不是患者想要看到的，这不是我们的问题，这是社会的问题，我们今天在这儿不做探讨。

但是作为一个医生来说，我们学医行医的目的何在呢？不就是救死扶伤吗？不就是普济含灵吗？如果说没有如是之想，那么作为一个医生，你是什么样的医生！换言之，中医是一个什么样的医学？中医到底是什么呢？这个问题仁者见仁，智者见智，大家会用许多的话来解释。

我经过了二十多年的思索，我觉得中医其实就是爱心中爆发出来的智慧。何以如此之说呢？如果一个医生没有爱心，没有想帮助别人之心，你不要当医生了！如果连这个都做不到，怎么可能成为一个好医生呢！因为只有从爱心中，才能爆发出智慧啊！它不是一个简单的技术活。

有是证用是方

中医是道术合一的法门，它源于道，而道是一元四质，是通过象、数、理、炁四个层面，四个不同的角度体现出来的。因此学医，如果不从这四个角度下手，很可能我们学的医学是不完整的，至少学中医是不完整的、不确切的，和古人的用意是完全不一样的。

各位好友都有如此的感觉，当一个病人到来，我们用所谓的古方把他治好的时候，我们觉得非常地神奇，就这么寥寥几味药!他的方子为什么这么创立的，古人没有跟我们讲，只是告诉我们碰到什么情况用什么方子治疗，张仲景的《伤寒杂病论》就是这样的，里面没有讲过多的病理生理，而是讲出现了什么证、什么脉、什么方主之，宜什么方等方面，就是你碰到这个情况就用这个方就行了。至于这个方为什么这么构成，这不是你所能掌握的。我们都想知其然，而知其所以然，但是作为一个大夫来说，你能把所有问题都搞清楚吗？实际上是搞不清楚的。

所谓我们说把有些问题搞清楚了，只是在一个阶段对一个事物的认知达到了一定的高度或者深度。而不是彻底的、圆满的，没有任何疑问的，不需要商榷的一个定论。我们现在发现以前认为的许多观念，到现在来说，已经被淘汰了。为什么呢？此一时彼一时也，它不是一个确切的答案，而是在事物不断地发生发展中，我们在一个阶段是这样认识，在另一个阶段是那样认识，确实如此。就拿本人来说，我的思想观念就是在不停地发生变化，其实水平的高低上下，就是在不断的否定、肯定、肯定、否定当中提升自己。

古人说“为子条记，传于后贤”，他们怎么认为的呢？认为古人根据天地、阴阳四时、天文等方面，制定的法则、规矩，是根据自然之道而来的。他们把这些东西搞清楚以后，传授给我们后面有缘分的人，也就是被称为贤人来传播的。群中好友今天跟我聊的时候也说了，如果我们能够真正地站在制方者的角度，才能够真正地创立方子，这才是真正意义上的创新，这是我的观念。

独立思考的能力

《伤寒杂病论》有些人叫《伤寒卒病论》，就它现在在世间流传的，在我手上的就有十个版本。我们说有些书是伪书，有些书是不同的别传等，我们不要简单地肯定或否定，而是把这十个版本都拿出来，认真地去研究。

我给大家推荐的是以《桂林古本伤寒杂病论》为蓝本的《伤寒杂病论会通》（黄竹斋先生著），他把好多版本汇聚于这本书中，凝聚了许多心血，可以这么理解，看这一本书相当于看了十本书。每个版本都有它的可取之处，也有它的不足，因此我们去粗取精，临床上来验证它。

许多问题我们不理解的时候，是因为我们不知道梨子的味道到底是什么？这个人说是甜的，那个人说是酸的，他们可能都对，也可能都不对。我们只有亲自尝了梨子以后，才能知道梨子的味道到底是什么样的。因此一定要有自己独立思考的能力。前人的注解，有些注解地非常精辟，有些也只是一些文人之作。如何

鉴别呢？其实就是我第一讲所讲的“中观正见”。这个中观正见非常重要，就是正确的见地。能够像柯韵伯先生说的“眼无无半点尘者，心无无半点尘者，方可著书立说”，要达到这个境界。

就拿我们张仲景先生来看，他的方子里有寒有热，酸苦甘辛咸五味俱全，五苦六辛全部俱备。为什么呢？他的体系的建立绝对不是凭空臆想出来的，是针对不同的情况，根据人之道，人的规律来制定的。

俗话说“兼听则明，偏信则暗”，有许多人非常地偏执，无论是平常说话办事儿，还是看病遣方用药。这是偏家的做法，绝对不是一个中医大家的风范。何以知之呢？首先你是一个偏执的人，便会开出一个偏执的方子，治疗的只能是一些偏执的疾病，以偏纠偏。但是这不是我们中医讲的中观正见。

桂枝汤的象、数、理、气

今天上午，我在不同的群里面抛了三个桂枝汤的案例，有两个是最近治疗的，还有一个是二十多年前我治疗的病例，就想看看大家是如何考虑的。在不同的群当中，不同的人有不同的观念、不同的想法。桂枝汤是张仲景整个体系当中的第一个方子。为什么列在这个位置呢？可以说仁者见仁智者见智。

无论从易理方面解释，医理方面解释，甚至可以从组方上去看，不同角度可以看出不同东西，我们可从象、数、理、炁四个方面推断。桂枝汤是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成的，按照河图来说“天五生土，地十成之”，从数的层面来讲，这个方子的核心是土，土生万物，也就是说，万物都是要土气化生的。在奇经八脉中，所有和土有关系的，多属于太阴的范围，比如任脉、冲脉就是从太阴而治。

一个小小的桂枝汤，五味药，其中桂枝是紫红的，是水火相济之色，它的形是直的，有的人说是肉桂把粗皮去掉以后，它的象是一个通达的象。而芍药有些人认为是白芍，有些人认为是赤芍，仁者见仁智者见智。按照《伤寒九十论》作者许叔微先生的观点是赤芍，而临床上大多数医家认为是白芍。到底是赤芍还是白芍呢？我们反复地去看，去比较，从临床上来看，赤芍和白芍都有可用之机。

但是从数术的角度去看的时候，这个地方是白芍的可能性更大一些。因为桂枝已经是赤色的了，这个方子东南西北中五个方向各摆着一个药，再有赤色的整个方子就显得不协调。这个方子既能治外，也能治内，所谓“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”，古人总结地非常到位，非常精辟。

我今天举的第一个桂枝汤案例，就是我二十多年前看的一个病人。当时我怎么开的窍呢？就是看到柯韵伯先生讲的“脉弱自汗”就可以用桂枝汤，无论其是自汗、盗汗，虚疟、虚痢都可以用这个方子。其实说明一个问题，后天之本这个土气，就是要这一点点气，稍微一气化，整个这盘棋就全活了。后天之本在哪里啊？就靠着这一点点胃气。所以说整个伤寒论“保胃气，存津液”就是这么来的。

桂枝、白芍，一个代表阳，一个代表阴。甘草用火炙一下，带有火味，自然就摆在了南面；桂枝有条达的性，在东面；白芍在西面，酸敛之象；炙甘草是用火炙的，可以摆在南方。还剩下两味药，大枣和生姜怎么摆呢？我们可以把生姜摆在正中间，大枣摆在最下面，这是一种摆法。

同时还可以这么摆：把桂枝放到南方，它是紫红色的，白色的白芍放到西方，生姜放在东方，有生发之性，炙甘草放在北方，大枣放在正中间。这是第二种摆法。

我们还可以把桂枝摆在南方，白芍摆在西方，生姜摆在东方，炙甘草放在正中间，把大枣放在最下面。如果把大枣放在最下面，有人就会想起来了，这个枣是红枣还是黑枣呢？按照《内经》来说，是把大枣放在正中间的，是脾土之正果。

你看一个小小的桂枝汤，怎么摆都有道理。这个方子只有五味药，但是奥妙无穷。如果我们倍了芍药，就叫桂枝倍芍药汤；加了大黄，就叫作桂枝大黄汤；加了桂枝二两，就是桂枝加桂汤；如果桂枝倍芍药再加饴糖，就是小建中汤，再加黄芪，就成了黄芪建中汤；桂枝汤如果去芍药，叫桂枝去芍药汤，如果去芍药加附子，叫桂枝去芍药加附子汤；桂枝汤还可以加黄芪、乌头等，把整个的体系就构建起来了。

我们都说桂枝汤证，这个汤对应的是那个证。这就是我们所说的方证相应。这是一个执简驭繁的方法，不管是什么样的病，如果出现了桂枝汤证，就必须用桂枝汤这个方子去解决。这就把方和证统一在一块，是把方和证这种确定的东西和不确定的东西放在一起了，这就是一种大智慧。

桂枝人参汤治疗腹泻

“纸上学来终觉浅，绝知此事要躬行”，我给大家讲个亲身案例，我女儿小的时候，我们从新疆到了甘肃，从甘肃又到新疆。小孩那个时候才几个月，每到一个地方就腹泻不止，找了中医西医看，都说是换水土，一会儿打针一会儿吃药闹腾不休，总是没有好的效果。当时我看着我满墙的书，就有一种感觉，这些书全是骗子。所有的方法我觉得都学了，为什么这么一个简单的小儿腹泻，就这么难治啊！所谓的换水土，就这么难治啊！那医道得多深啊！小病都治不好，还治什么大病呢！

当时在我灰心丧志的时候，我反复地思考，突然想起了《敦煌石窟秘方》里面有用单味人参来治疗小儿吐泻的方法。而且在古人医案中，吐泻的情况用单味人参治疗的案例比比皆是。当时，我就找了6克红参，熬好水以后背着她妈妈给小孩喂下。小孩拉得已经一点力气都没有了，小脑袋耷拉下来，挨着她的肩膀。喝了药以后，过了一会儿，小孩的脸红扑扑的，体温开始上升了，我的心悬起来了，当时就想千万不要超过38.5℃，38.5℃以后就麻烦了。小孩也说怪，喝了单味的人参汤以后，大概一个小时后孩子体温升高到了38.5℃，我这个时候心里就很紧张了，怕出问题，这个时候体温38.5℃慢慢地持续了一段时间，体温缓慢地下来了，从此我的小孩便很少再腹泻了。

其实不是古人没告诉我们，久泻就会伤阴，人参可以补五脏六腑之阴。小孩能不能用人参呢？好多人说不能用人参，其实我的临床实践上是可以用人参的，而且如果人参用得对，效果是非常好的。我把自己孩子的腹泻治好后，当地很多小孩腹泻治不好的，都来找我看。这样我就成了一个儿科治疗腹泻、头疼、感冒、拉肚子的好大夫。

到我手头上来的好多小孩，我基本上就是一个方子解决问题，哪个方子呢？理中加桂枝汤，或者就是理中汤，有的时候把白术换成苍术就可以了。甚至还有一些小孩儿不太容易吃药，很简单，把车前子炒一炒，研成末放在馍馍里面一起吃，或者熬点参汤水喝。因为来找我的小孩，有的是已经七治八治，被治的疲疲沓沓的，一看没精神的，来找我的。一招鲜吃遍天啊！

刚才讲到了理中加桂枝汤，09年的时候我到北京挂职。有一个从内蒙古来的小孩儿，在儿童医院住院，不明原因的腹泻，非常严重，来找我看病的时候脑袋上还贴着退热帖，整个人精神都不太好。我看完以后，诊断很简单了，就是受凉以后，吃了凉药，伤了脾胃，脾土之阳受了损伤，而且外感没有全完祛除。就是理中加桂枝汤，桂枝人参汤啊，开了两剂，还没有吃完病就好了。他当时在儿童医院检查，花了两万多块钱，证明他没有脑部的疾患，没有这样的疾患，没有那样的疾患，最后说没有什么特殊的疾病，只是做了这样的诊断。后来他病好了以后还专门从家里寄来风干的牛肉干，其实前后的药也就15块钱。

大家不知道有没有这样的感觉，刚开始学医的时候好像治疗一个病，也没有想那么多，病就好了。其他大夫问你为什么这么治，其实自己也说不出什么，就是一种感觉。十年前好多人问我，马大夫你看病是什么感觉？我说看病就是一种感觉，感觉到了病就好了。我说完以后，他们都笑，说你就不想传我们真东西吧？我说这都是真话，有些东西是难以言传的，你亲自不经历，确实没法学。

其实我们说的感觉呐，就是一个气场。我们讲象、数、理、炁，有些病人一进来，你就知道他是怎么回事儿，可能脉都没号，你望他一下，你就知道他是什么情况，该用什么方子，脑子就很清楚了。有些病人来，跟你说了十句话，说了半小时你还是不明白，这个病你看不了了。换句话说你三句话问不到他的点子上，说明这个病你没抓准，很可能这个病看不了了，赶紧换人，或者想别的招儿。

中医是需要在实践中体悟的

再给大家举些例子，我说的医学心悟，其实就是你要去体验，去体悟。我在当地当小大夫的时候，有一次请我去会诊。到了人家家里去看病的时候，发现有两个妇女搀扶着一个中年妇女过来找我，我说：怎么回事啊？她说头晕得走不起来，就快晕倒了，小便完以后人都要载倒了。当时我看着脸色也是阴色，看完以后第一感觉是“头眩振振欲擗地”，这不是真武汤证吗？

当时也是初生牛犊不怕虎，连真武汤的原文可能都没记清楚，就记的有这么一条，有这么个印象，凭感觉吧，直接照着原方给开了一周的药。没想到一周以后这个病人自己从乡里面走来亲自感谢我，让我给她做一些检查，我给她开了好多化验单去检查，也没查出什么病来。

更奇怪的是没过多久，这位女士的爱人也生了怪病，全身动弹不得。他是大队长，别人以为他是生气，不想上班。我去了以后一摸这个脉，还真不是。他直挺挺躺在那里，连头抬起来的力气都没有。我当时也不知道是什么病，就想这个人手脚动不了了，脾主四肢肌肉，肯定是中气的问题，是运转上的问题。我就开了补中益气汤加二妙散，加了一些通络的桑枝之类的药物等。没想到老先生吃了三剂药后，就能下地走路，当时当地医院都觉得不可思议。这样的例子比比皆是。

一个奇怪的病例

我再给大家讲一个很奇怪的病例。夏月天的时候，有个人突然昏倒在棉花地里，叫我去看，我一看病人旁边有一滩水儿，他人形都有点缩小的感觉，这个人就开始打鼾。当时经验不丰富，这是亡阴还是亡阳？怎么会打鼾呀？脑子里一锅粥。我就拿了一根针灸针往他合谷一扎，他“哎呦”一声，我知道这个人可能有点救了。我突然想起来在某个一个医案里面，好像是赵绍琴老先生的医案，有说到用肉桂水判断阴阳。

然后我就抓了一点肉桂，当时的水不是开水，我就拿着水壶使劲的摇晃，泡了水喂他，喂了几口以后他眼睛咕噜咕噜开始转，我一看这有神气了。就赶紧回去抓了附子、干姜、肉桂，还加了一些人参、西洋参，就各抓了一把。走到路上看还有大葱，就把葱也拿来，又拿点甘草什么的，炖上一个大锅，给他熬好，一会儿灌一会儿灌。在熬药的时候，这个人在旁边又动弹不得了，说时迟那时快，先给他扎上针，然后给他一点点灌。

那时候也不知道多少量，当时想就以知为度嘛，一整个晚上我就守在那里，一会儿扎针，一会儿喂药的，折腾了一个晚上。后来一看总共附子用了100多克，人参用了120多克，我都吓一跳，我说怎么用这么多呀！当时一股脑想的都是去救他，熬好了就喂，也没想那么多，后面一称才知道用了这么多。

大家想想四逆汤、通脉四逆汤，如果现在按照课本上的剂量，你说这个人能活吗？我当时就反思了一下。后面《李可老中医急危重症疑难经验专辑》出来以后，我想确实是那种情况。当时也没有想那么多，就想怎么去救他，也没想附子中毒什么的，就只知道熬好了就给他灌。我回到家以后，一想都后怕，我浑身战栗，身上的冷汗都吓出来了，当时想这个人如果死了怎么办呀！

到今天为止，我也不知道这是什么病，这就是中医叫你稀里糊涂地活着。但是我现在的观念发生了一些变化。作为一个中医，我们一定要有病的概念，病、脉、证，缺一不可。如果都能兼顾，我觉得这个大夫的水平相当高了；如果能兼俩，那水平也不低；如果光凭一个方面，那恐怕要经常出问题。

世情练达皆学问

我洋洋洒洒讲了好多病例，现在也快到时间了，我就再赘述几句。我们讲水平的提高，什么叫技术水平的提高？我想来想去，其实就是思想观点发生了转变。你遣方用药的技巧发生变化，对疾病的认知越来越深刻，对人性的理解越来越深刻，所谓“世情练达皆学问”。我们读经典、访名师、做临床，缺一不可。当没有老师的时候，以经典为师，以古人为师，以周围的达者们为师。此外还要以病人为师，实际情况实际对待。只要把问题解决了就是好大夫。不要纠结于我是伤寒还是温病，我是内伤还是外感等等方面，我觉得这样是不确切的。

我们读经典的时候，不但要能读有形之字，更应思无字之义。许多时候一个医生如果不了解人情世故，对人间道不明白，那许多病肯定看不好的。很多学生都爱问技术层面的问题，这个是可以学的。而不能学的是察言观色，为人处世这方面的。当进来一个病人，眉头紧锁，那你想他胸中必有忧愁之事啊！一摸脉，左手关脉出现聚关或者左手脉弦出寸口，这样的脉你一看肯定是他头疼了或者情绪不好等这样的情况，你脑子第一感觉就出来了，甚至连脉都不用搭，脉只是在验证它。这样一来，方子也就基本上构成了，是不是这样的情况？

我们都习惯一上来就问他“你哪里不舒服？”，其实我们察言观色的时候，这个人的体貌特征、行为举止、工作环境等方面，你要是经常和不同阶层打交道，他一进来，其实他不说话，就已经相当于告诉我们了许多信息。而这些信息表面上看跟医学没有关系，实际有千丝万缕的关系，因为一个人不但是自然的人，还是社会的人。因此一个好的医生，必然是懂得天道、人道、地道，这三个都得兼收并蓄。孙思邈也说过要“上知天文，下知地理，中傍人事”，不明白此道理的不可为太医。

今天我不揣浅薄，把自己的一些体会，见到的一些问题、疑惑都抛出来，供大家参考。不管我说的对还是不对，如果对大家有一点益处，我就很开心了。中医之医学心悟，悟的是什么呢？中医之道是什么呢？是天道、地道、人道合一，人与自然的和谐。悟的是整个社会的和谐，人体的和谐，全是一个“和”字。如何能使得人体阴阳自和的方法，这就是中医的中观正见，这就是我们想要悟出的中道，这就是中医的标准。反此者，就不是中道，就不是大道。桂枝汤人人都知道，但真的会用它，懂得用它，善于用它，可能需要一辈子来体会。

黄芪、当归的术数关系

再看黄芪当归汤（当归半两 黄芪三两）和当归补血汤。当归补血汤是李东垣先生的方子，它的剂量是“当归二钱酒洗、黄芪一两”，1:5的比例。

现在做实验怎么做？把1:1的比例、1:2的比例、1:5的比例对比，最后发现1:5的比例更好。我就问了一下他们做实验的人，“请问你做了1:6的比例吗？”他说为啥我要做1:6呢？我说张仲景先生在他的黄芪当归汤当中的比例是6:1。

为什么？“天一生水，地六成之”。当归补血汤，血，水也，这才是它的实质，补血就是补水的。所以说我们看一看它的术数关系就知道，李东垣和张仲景先生都懂阴阳术数，李东垣先生用的水和火的数（当归二钱，二为火之数，黄芪一两，一为水之数），张仲景先生用的土和木的数（当归半两是五钱，五为土之数，黄芪三两，三为木之数）。

我个人认为，1:6的比例更接近古人的制方的思想，天一生水，地六成之，而且术数关系完全吻合。这个方子在哪里？桂林古本《伤寒杂病论》里面，治产后血虚崩漏的人用黄芪当归汤。

《傅青主女科》里面有一个加减当归补血汤，用了黄芪、当归、桑叶和生三七这四味药，我相信他的来源在于这个地方。因为只有我们学古人的东西，不可能古人学后人的东西，或者说和古人重合了，最多是这样。

所以说学习经典重不重要？太重要了。你占有资料太少了，把《伤寒》《金匮》学好，把《内经》也学好的时候，建立正确的观念之后，要看大量的医籍，还要有大量的临证。光说不练假把式，说一套做一套——对不起，你这个临床过不去，不过硬，当下就叫你现形。

经方之变化——麻黄汤

经方的变化，刚才我们吴老师讲的非常得好。麻黄三两、桂枝二两、杏仁七十枚、甘草一两，我把它摆了个图。“麻黄汤治太阳寒，七十杏仁二桂参，三麻一草只温覆，用时先把八症观”，麻黄汤有八个症，何止八个症呢？那是太阳病以后出现了八个症状，其他的呢？人昏迷能不能治？刚才讲的阳痿能不能治？同性恋能不能治？刚才吴雄志老师讲了很多，他是引申。

要想知道它的真实义，我们看看：麻黄三两，桂枝二两，杏仁去皮尖，看见没有？“去皮尖”，不要它的皮，皮去掉以后是白色的，可以入肺。如果用河图来解的话，是这个图形（麻黄东方，桂枝南方，杏仁西方，炙甘草北方）。

如果说用河洛同时来解的话，它就刚好一气周流了（麻黄东方，桂枝南方，杏仁西方，炙甘草北方）。杏仁在《伤寒杂病论》当中有七十枚的，有五十枚的，有四十枚的等，不是随便写的。它的作用是啥？是降气，肺主治节，主一身之气。降哪个气？降心气用七，七十枚；降肺气可以用四十枚；降脾胃之气用五十枚。大家理解吗？全是阴阳术数关系。

有人问：“老师，他咳嗽呢？”张仲景治喘用的杏仁，治咳不用杏仁。我们现在搞错了，把杏仁和桃仁搞反了，西方的果子——桃，桃仁我们说活血为主，它的副作用（此处副作用指次要功效，非不良反应）是止咳；杏仁的主要作用是止咳，它的副作用（即次要功效）是活血，好多老师常常跟我们这样讲。

其实按照古人的意思来说，不是这样的。杏仁是南方火的果的籽儿，桃仁是西方金的果的籽儿。大家理解了吗？所以我们回归经典，就知道谁说的对，谁说的错。但是你要想止咳怎么办？杏仁加四十枚。四十枚大概多重？十枚大概三四克，把皮尖一去，大概二十克左右，“去皮尖”，把皮尖一去。杏仁吃多了会怎么样？如果不去皮尖，会中毒，杏仁尖有氢氰酸，我请问一下古人知道氢氰酸吗？不知道。他去尖的意思是啥呢？尖象征心的象火的象，人心往上搏动的时候。火心是空的，他把尖去掉了，象征这个意思，全是取象比类啊！

桂枝汤、小建中汤、黄芪建中汤及其加减法

桂枝汤，刚才给大家已经讲了。通过桂枝汤，我再往下研究的时候，我发现一个事儿。小建中汤，我们说是桂枝汤倍芍药加了饴糖，我们是这样背诵的。但是我发现版本当中的甘草是二两或者三两，在桂林古本那边是三两，在《金匮要略》里面也是三两（《伤寒论》中是二两）。

我一想，张仲景是非常严格的，如果说他加一味药，去一味药，如果剂量发生变化，他都会说，为什么单单这里就没说呢？那么甘草会不会就是三两呢？如果假设炙甘草三两，若合符节，你看桂枝、生姜、甘草、芍药都是三两，十二枚枣这一摆，（四隅位）三枚、三枚、三枚、三枚，刚好就是三和五的数，刚好就是一个非常好的三和五的格局。

中医讲方向，讲格局，讲境界。一倍芍药了，它的作用马上就会发生变化。黄芪建中汤，黄芪再一加。它的加减法当中，“气短胸满者，加生姜一两；腹满者，去大枣，加茯苓一两半；大便秘结者，去大枣，加枳实一两半；及肺气虚损者，加半夏三两”。

好多人问我：“马老师，肺气虚损为什么加半夏？”我说怎么着了？古人讲恢复脏器本身的功能叫做补，所以半夏降肺气，气一降的时候，肺脏本身的功能就会恢复，恢复它本身的肃降功能就是补！所以我们后世和汉唐时候的医家的想法完全不一样。

为什么发生变化？因为后世和汉唐以前的时空观念不一样。“脾为后天之本，肾为先天之本”，这个话是在明朝明确提出来的，古中医里面没有这概念，讲的是气化。后世的补泻和汉唐以前古人讲的补泻，完全就是两个层面的东西，除了补味、泻味，更注重一个化味，出神入化的“化”字。

仲景与“二旦”

在看《辅行诀》的时候，我感觉到了一点，就是仲景的黄芪建中汤与《辅行诀》里面的大阳旦汤几乎完全一样，它就是把黄芪的量变成了五两，加了人参三两。这个方子可以认为是桂枝汤倍了芍药加饴糖，一变变成了小建中汤，二变变成黄芪建中汤，三变就变成了大阳旦汤。

大阳旦汤是升举阳气的，“升阳之方，黄芪为主”。黄芪和人参根本就是两码事，都说补气，不对等的，我们用后世的方法解古人的方子，大错特错，许多东西根本就不是那么回事。而黄芪这味药你看它治哪些？它用外科疾病很多，什么痂、癞、小儿百疾、治诸虚的。

黄芪建中汤是调动水液代谢的一个方子，“虚劳诸不足，黄芪建中汤主之”。诸不足怎么理解？气血津液都不够的时候，一个黄芪就够了，它可以把桂枝汤产生的气血津液，重新输布一下。用的啥？黄芪，而且只用了一两半。因为啥？——少火生气。不要给那么大剂量。大剂量的话，大阳旦汤一下把气血拿起来了，用了五两黄芪。能一样吗？轻重缓急不一样，药物比例不一样，煎煮方法不一样，服用方法不一样，疗效千差万别。

小柴胡汤你看，上下对称，左右不对称，多孤单呀。《辅行诀》里面的大阴旦汤，在小柴胡汤的基础上，芍药往这里一放——哎呀，太平衡了。我们通过这种方法，似乎慢慢靠近了古人的思想，似乎慢慢地和古人进行了一个沟通。

东方青龙，南方朱雀，北方玄武，西方白虎，中央勾陈、腾蛇。对应五星，东方太岁，南方荧惑星，中央是镇星，西方是长庚星，北方是辰星。最早五行是这么来的，看天以后对应的这个。日月对应阳旦、阴旦。这就是四神二旦说，或者叫六神二旦说呀！勾陈、腾蛇在中央。

那么还有二十八星宿在哪？东方角、亢、氐、房、心、尾、箕，南方井、鬼、柳、星、张、翼、轸，西方奎、娄、胃、昴、毕、觜、参，北方斗、牛、女、虚、危、室、壁。刚好每个地方有七个星宿，七个星宿对应着下面的七个药。

古人是天人地合参的，你看我们的古圣人，中间是伏羲，旁边的是神农、黄帝，伏羲是青帝，炎帝是火帝，黄帝是人帝。还有金帝金天氏，还有水帝颛顼。古人的东西留到现在为止，都说《黄帝内经》，《黄帝内经》其实是一个各家学说，好多东西丢失掉了，好多前后的观念不一样，有的甚至是完全相反的，大家有感受吗？读得如坠云雾，不知道说的哪一段。你说哪一段呀？都叫太阳、少阳、阳明是吧？名词都一样。一会儿讲天道的东西，一会儿讲地道的东西，一会儿讲人道的东西，你要分清楚。

现在的药理研究发现，芍药与甘草的剂量比例越接近1:1，那么它的药效越好，说明一个什么问题？还有白虎汤、白虎加人参汤，只有按照它的比例，“知六膏斤甘二两，米加六合服之安”，人参三两这样的比例，降糖效果是最好的。怎么调来调去，有些药没有降糖作用，一旦加到里面去，降糖作用就非常好。古人可不知道它降糖不降糖啊，他全部是取象类比，天地之气全部化为一体，这种思想就是天人合一的思想，就是天人地合参的思想。

光说不练假把式，我给大家举五个病例，我几乎全部用的是经方的原方。有人说，马老师，你不会加减吗？我们看病例，怎么加、怎么减？

苡薏附子散治疗胸痹案

一个病人叫我去会诊，三个月前的舌头是这样的情况（舌质紫暗，瘀斑，苔少，薄黄腻，有裂纹），是4月21号去会诊的。这个病人反复胸闷胸痛，不稳定型心绞痛发作，她是肾功能衰竭的尿毒症患者，肾性贫血，代谢性酸中毒，多发腔隙性脑梗死的既往病史。她就晚上发作，发作频繁，冠心病不稳定型心绞痛发作。

刚才我们的吴老师给大家讲了一个方——戊己丸，戊己丸不一定绝对就能拿下。我今天再给大家讲一个方，张仲景就有一个治疗不稳定型心绞痛现成的方子，叫什么？“胸痹，时缓时急者，薏苡附子散主之”（桂林古本）。

我向很多的研究《金匮》的人请教，我说老师请问一下，胸痹时缓时急是什么病？他说这是古代的一种病，我说现代人有没有这种病？他不回答。我说如果说这个病是古代就有的，现在没有了，还是说古人就有，现在人也有，只是我们没对应上？他说有可能。我说有可能是哪种疾病呢？——又不说话了。

我说，老师我冒昧地说下，我不读西医，我读中医的，我怎么看着像不稳定型心绞痛啊？突然间就发作了，而且夜间发作，夜间发作是阳气不够的一个表现。怎么能够除她这个痹呢？薏米这个药。所以说胸闷的时候，张仲景不加哪味药？芍药。芍药没有效。芍药是把静脉血拉回来的，桂枝是把动脉的血推出去的。加芍药干什么？没有用。而要用薏米这味药，薏米是除痹的。我们一般用来治什么病？大剂量的薏米可以治疗膝关节疼痛。如果少剂量的薏米呢？它可以治疗冠状动脉出现的痉挛。这就是痹呀，这就是古人讲的“痹舍于心”嘛。

我当时一看，我说找见了，不稳定型心绞痛，其中一种由风湿而来的，风湿病可以引起这类疾病，或者说和它有关系，能不能用这个方子？这个病人有肾脏病，慢性心力衰竭，我用附子来点她的火，用薏米治她的疼。那么薏米能干什么呢？能除痹。附子呢？《神农本草经》上说能破血瘕。我的理解，破血瘕就是治血栓，大家理解我说话的意思了吗？

所以大家知道了吗？大小续命汤这里有没有附子？麻黄打开他的玄府，桂枝温通他心阳的，后面要加附子进去。还不够，还加当归、川芎这类药。要防止它从少阳传变，用黄芩把它截断；往阳明去的话，就用石膏截断；如果说它往厥阴方向在走的时候，用川芎来进行截断。中气不够的时候，五脏六腑之阴不够的时候，用人参来进行治疗。

麻黄量大的时候，会出现的心慌，还有一个症大家知道吗？尿不下来尿。赶快加一个药，防己。你看小续命汤不就这么构成的吗？所以你就明白了，它其实是六经通治，他没有往这个方向去，你也可以用的，这个人来了，你如果不懂了，你把这个药给他就行了。

吴老师考虑有人对麻黄敏感，你用啥？九味羌活汤啊。不用麻黄汤，用九味羌活汤可以治疗。我曾经对比麻黄汤和九味羌活汤，法式是完全一样的，只是两个人说的不一样，各自解释的不一样，你把它们汇通了，或者说你要把中医内部的东西，至少像刚才吴老师提的汇通。

我是一个纯中医，我经常在揣摩，至少中医内部里面好多学说是怎么回事。所以你站在那个角度可以看到什么？不同的地方，看到不同的风景，所以你要尽量站得更高一点，站得高才能看得远。天天在那不停地背《伤寒杂病论》，正背、倒背，比赛背书，然后获一等奖、二等奖，获完奖之后，见到麻黄汤不会用，见到桂枝汤不会用，书呆子气十足，不可取。我们只要把古人东西化掉，“运用之妙，存乎一心”，化成自己的，如同己出，效果才好呢。

大家看我怎么用的？我也不会创造发明，只会“胸痹时缓时急，薏苡附子散主之”。当时他们请我去会诊。我去帮他们查房的时候，他们给我讲一大堆病史。我说不用讲，她想干啥？她就是不稳定型心绞痛发作以后不能出院，她在我们医院已经待了几个月了，只要出院两天，保准第三天要回来，干脆就在医院住着。我说这么严重啊？他说“别的病我们控制得很好，就这个病我们没有办法处理”。我说“胸痹时缓时急者”，哪个方子？没有人知道。

我说我们老祖先知道，“薏米附子散主之”。怎么办？刚好有颗粒剂，把薏米和附子一倒，就这么喝，隔三差五。老太太喝完以后怎么样？三副药以后明显好转，可以下地开始走走路了，而且睡眠非常好。到今天我来的时候，昨天还回访了下，再没有进医院。说“你的那两包冲剂太好了，到现在也没犯”。到头来验证了“胸痹时缓时急”，这个方子至少可以治这个病。

麻黄附子细辛汤治疗发作性睡病

我们再看看麻黄附子细辛汤来治疗发作性睡病。刚才有老师讲治嗜睡病。发作性睡病是睡眠病里面最难治的，这人可以到什么程度？你要说话稍微慢一点，他就会睡着；开着车会睡着，多可怕；走着走着也会睡着。这个病人来了，他是什么原因出的问题？我们如果按照条文来看，完了，病一个都没有符合的，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，他根本就没有一条符合。

他是啥问题？少阴是什么？少阴是枢机，水火升降的这个枢机出现了问题。我们用了麻黄附子细辛汤，后面我用了麻黄30克、附子30克、细辛30克。他说，“马大夫，用这么大的量？”我说：“病在这摆着呢！”。

煎的时候要久煎，把盖子打开，要煎一小时，然后才给他喝，分三次喝。喝完病人明显好转，下午就不瞌睡了，上午还是有想睡眠的感觉。大家看这个病人，我们用的不是条文，用的是它里面的病机呀。

理中汤治遗尿的病。我们先用炮姜甘草汤，甘草和炮姜4：2的比例。等遗尿好了以后，先用汤剂，之后怎么巩固？理中丸吃去。这孩子的特点，经常尿床的小孩有个特点，爱流哈喇子，大家可以去观察。我一看他流哈喇子，就问她妈妈这孩子是不是晚上爱尿床。她说“对，对，对！”——为啥？这就是脾不固摄的问题。实际上核心的药就是干姜、甘草，“此肺冷也”。这是经方的运用。

中医讲的水痫

五苓散的病人，我去查她的房，这是一个病房的病人。那病人看见大夫来了，开始不理大夫，忽然就要倒了，大夫赶快一下把她托起来，一下就抽起来了，然后她嘴巴、面部肌肉不由自主地跳动、抽动。他说这是面肌痉挛，讲一大堆。刚好那天我去会诊，会诊以后，他说用了利尿剂这些东西了，她身体还肿着呢，这病就没好。我说，这是啥病？他说癫痫。我说这是中医的啥病？面面相觑。我告诉大家，这是中医讲的水痫，就是癫痫，因水而成的痫。

我说水痫，我刚说完他就说，“马老师，我们用过利尿剂了”。我说你用的啥？速尿什么的给我讲了一大堆。我说五苓散是利尿剂对吗？他说对。我说你把五苓散看小了，它不只是利尿剂。用五苓散，因为脸上有点浮红，而且你用大量利尿剂了，小便还是有问题，加一个药——知母，来补肺、胃、肾三阴，同时还有消肿利水的作用。你看，五苓散加了知母，你看我的比例都在这，我不会创造，我只会继承古人的东西。你看，我们后面又加了一味药——黄芪。因为她越来越好，问我怎么治？吃了两三副药以后，开始说话就正常了，嘴巴、眼也不跳。病人说：“太好了，这个疗效”。

怎么巩固？依然用五苓散，因为啥？她症状消除了，病没好。我们加了黄芪18克。为什么加黄芪？黄芪升阳，她的体型是个黄芪体型，然后靠阳气调动水液的代谢输布，所以加了黄芪。五苓散讲的“病人脐下悸，吐涎沫而头眩者，此有水也，五苓散主之”。

乌梅丸证的患者

最后一个乌梅丸证的患者。病人来了，她是宫外孕的病人，她说输卵管不通，给我讲了一大堆，舌质有裂纹，有舌下络脉迂曲等等。我们怎么去治呢？她说输卵管不通，我就治输卵管不通吗？那请问和西医有啥区别了？没有。我一看这个人，她是一个厥阴病，她出现了不寐，胃不舒服，有癥瘕、带下，从六经的角度来说，是厥阴病的范围。

我把乌梅丸改成汤，看看比例剂量，就是按照原方比例剂量。病人服药以后睡眠好了，大便也成形了，白带量也少了。请问书上写乌梅丸治白带了吗？没有。你可以解释，“厥阴络阴器”什么的，怎么解释都行。关键你知道厥阴是阖吗？阖了以后，她的阴阳二气自和了，阴阳二气自和了，人体自然就把不通的地方疏通了。

就是说，调气化在方证之前，辨证的尖端是方证。疾病要从气化的角度去考虑，病的整个过程要看清楚，证只是它的一个横断面，脉是当下的状态，所以脉在病后面，在证之前，有些通过脉就能够体察。还有，这个脉不要跟我讲只是摸几个脉，还有天人地的关系这个脉络叫脉。

我们看看古代的医生，真不容易，得会哲学、阴阳五行、周易八卦、黄老之学、儒家五常，还有释家、道家的东西，九宫象数、八字飞星、河图洛书易经、干支甲子、五运六气、天文地理、历法气象。既懂医理，还懂术数。医术里面，你得懂藏象、疾病、诊法、治法一大堆。“天人地合参，神气形同调，病脉证并治。”还得懂得大医情怀，要众生平等，要普救含灵之苦，整个就是一个圣人的境界啊，不是一般人所能学。

你看古代的学医的流程，师父带进门，三年抓药，三年读书，三年侍诊，加起来就九年，很容易就十年以上了，十年才能独立行医呢。我们现在搞完马上就要教别人怎么成为博士，博士之后马上就要去晋职称，晋完职称以后才开始行医，差远了去了。

所以中医的思想，我总结了三句话：天人地合参，神气形同调，病脉证并治。我们怎么去做到呢？“情通圣贤、意通圣贤、心通圣贤。”

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