避开这6大并发症，就算到了尿毒症，也不用很快进入维持性透析

周逊 肾内科主任医师

当急性或慢性肾脏病发展到了最严重阶段，就可诊断为尿毒症，即慢性肾脏病患者血肌酐涨到707μmol/L以上，此时经治医生与肾病患者都会考虑下一步行肾脏替代治疗，其中透析治疗多数是尿毒症患者的首选方式。有的肾病朋友甚至把“尿毒症≡透析”这样简单的划一个等号，其实这并不准确。肾脏科大夫决定对血肌酐超过707μmol/L的尿毒症患者是否采取透析治疗，通常以肾小球滤过率为基础，综合评估患者开始透析好处、风险与不利因素，最后才能作出何时开始透析治疗的决定。

通常情况下，以往的权威指南是这样建议的：非糖尿病肾病患者估算肾小球滤过率（eGFR）＜10ml/（min·1.73m2），应该开始透析；糖尿病肾病患者eGFR＜15ml/（min·1.73m2），就该开始透析。同时还指出，对于一些有特殊并发症的肾衰竭患者，可能需要提早开始接受透析治疗。这一指南同时也指出，eGFR并不是何时开始透析的唯一指征，如果患者的尿量正常、无严重水肿、体重稳定、营养良好、经非透析治疗后患者各项指标控制尚可且无明显不适症状，还可延迟开始透析的时间。

然而，提前透析即意味着很快就得依赖透析生存，推迟透析则意味着还可以继续保持原来好的生活方式。不要小看延迟透析的这点时间，有的时候甚至可以延迟数月或一年左右，有的甚至更长时间。

说推迟透析也不能盲目推迟，必须根据病情的实际情况而定。尤其需要避开某些严重并发症。若能避开如下六大常见并发症，就算到了尿毒症，也可以不用很快就进入维持性透析。

1.始终有容量负荷过重的心衰或肺水肿

急性左心衰与肺水肿是尿毒症患者需要避开的严重并发症。与尿毒症有关的急性左心衰与肺水肿，其原因主要与容易负荷过重有关。患者出现水肿与尿量减少都可能是引起或加重的原因。因此，肾病患者在平时就应该想方设法避免与纠正。喝水、吃盐、输液及利尿等，都需要在医生指导下进行。

2.经常发生不易纠正的中重度高钾血症

有少数尿毒症患者需要提前接受透析，其中的原因之一就是经常发生不易纠正的中重度高钾血症。因此，若能避开这一并发症，也可以不用提前进入维持性透析。慢性肾脏病发展到了慢性肾衰竭及尿毒症阶段，容易出现排钾功能障碍现象，并发高钾血症是常有的事情。尽管如此，在平时注意饮食与会用药也是可以避免的，至少可以不让尿毒症患者发生中重度高钾血症。在饮食上应尽量避免食用钾含量较高的水果与蔬菜（如冬枣、香蕉、菌茹及土豆等）；在用药上慎重选择可能引起血钾升高的药物（如螺内酯、阿米洛利、沙坦类药物及普利类药物等）及尽可能选择使用促进排钾的药物（如呋塞米等）。

3.难治的严重代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是慢性肾衰竭与尿毒症患者常见的并发症，不太严重的代谢性酸中毒不是透析指征，但需要治疗，而且应该尽早干预与治疗。使用碳酸氢钠这一药物，它不仅可以纠正这一并发症，还有助于保护肾功能，更重要的是可以避免发生难治的严重代谢性酸中毒，从而可不用提前接受透析治疗。

4.难以纠正的肾性贫血

当到了慢性肾功能不全中晚期阶段，患者往往容易并发肾性贫血，尤其见于肾小球滤过率下降至30-45ml/min以下或血肌酐升至265μmol/L（3.0mg/dL）以上，几乎都会发生肾性贫血。引起肾性贫血有原因是多方面的，其中主要原因是促红细胞生成素（EPO）生成相对不足。其它还包括，毒素对骨髓造血微环境的影响、铁与叶酸等营养成分的缺乏、潜在或显性失血、红细胞寿命缩短与溶血，以及继发性甲旁亢等。当出现难以纠正的肾性贫血时，不能仅考虑促红素、铁剂与叶酸等影响因素，可能需要提前接受透析治疗。因此，若能避开这一并发症，则有希望推迟进入维持性透析。

5.尿毒症性神经病变与脑病

肾衰竭患者体内毒性物质会越积越多，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸和胍类等非蛋白氮，以及酚类和吲哚化合物等的蓄积。这些有毒物质，有的是小分子毒素，如尿素；有的是大或中分子物质，如甲状旁腺素与β-微球蛋白等。它们还会影响患者的神经系统，从而引起神经病变与脑病。另外，继发性甲状旁腺亢进、离子转运异常及电解质紊乱等都会是尿毒症性神经病变与脑病的影响与促进因素。采取综合治疗措施，如药物排毒、治疗甲旁亢及通过肠道排毒等，可以减少或减轻这一并发症，从而可推迟透析。

6.并发心包炎与心包积液

慢性肾功能不全晚期及尿毒症患者，特殊容易并发心包炎，也会引起心包积液。尿毒症性心包炎多为综合因素引起的，尿素氮等毒性物质、营养不良与免疫功能低下、细菌与病毒感染、血小板功能和凝血功能障碍及纤溶活性降低，以及甲状旁腺功能亢进等都是影响因素。治疗与纠正这些影响因素，比如排毒治疗、纠正营养不良、增强免疫功能、避免感染性疾病、改善凝血功能与治疗甲旁亢等，就可减少发生心包炎与心包积液的患病率，可以不用因这一并发症而提前接受透析。

如上列举的是慢性肾衰竭最为常见的并发症，避开它们，就算已经到了尿毒症，肾友也不用很快进入维持性透析，仍然可继续药物治疗很长时间，但必须由经治医生作出判断与决定。

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