病房里收治了几个肥胖的糖尿病朋友，在科内学习的实习医生忍不住问我，

孙老师，这几个糖尿病人，有的老师说不能用胰岛素，有的老师又给用上了胰岛素，肥胖病人应用胰岛素有什么特殊吗？

肥胖的糖尿病人一般不选择胰岛素治疗，除非存在了严重的代谢紊乱、合并急性感染、创伤等，但是血糖比较高的患者也是可以短期使用的。从病人的长远控制考虑，胰岛素不建议使用。

• 体重增加是胰岛素治疗的重要不良反应，多发于2型糖尿病、血糖控制严格，或者治疗前超重的患者。

• 体重增加可引起患者情绪低落、降低治疗的依从性。

部分学者认为，胰岛素所致增重可能增加大血管疾病的风险，甚至加重胰岛素抵抗

英国前瞻性糖尿病研究发现，2型糖尿病患者强化治疗所致体重增加的发生率远高于常规治疗组。其中胰岛素所致体重增加平均为4.0kg而格列本脲为1.7kg。1型糖尿病需要长期胰岛素治疗，强化治疗5年体重平均增加4.6kg。

多数人认为，胰岛素导致体重增加主要源于胰岛素的合成代谢作用，特别会存在胰岛素抵抗，使用胰岛素剂量较大的患者更为明显。

胰岛素所致重度低血糖可增加患者食欲，也是体重增加的原因之一。此外，随着血糖的控制，尿糖排泄减少致使热量消耗降低也会导致体重增加。

有研究证实，治疗严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量超过100u，6个月平均增加9kg，其中脂肪在躯干和四肢的分布量无明显区别。

日本的一项研究表明，经胰岛素治疗12个月体重增加的2型糖尿病患者，其血压和低密度脂蛋白胆固醇水平明显增高，提示体重增加的分布与胰岛素抵抗和心血管疾病风险增加有关，而腹型肥胖在其中扮演重要角色。

因此，有专家认为，胰岛素所致的中心性肥胖可部分抵消严格控制血糖所带来的的心血管风险减少的获益。

针对胰岛素所致体重增加需要采取有效的干预措施，包括改变患者的生活方式，鼓励适当康复运动和饮食治疗。联合使用糖苷酶抑制剂、双胍类或者肠促胰素类药物，甚至对体重指数超过35的患者行减肥手术治疗。

要注意使用胰岛素的患者体重增加还要与胰岛素导致水肿进行鉴别。

部分患者使用胰岛素后会出现腿或全身的水肿，这种现象称为胰岛素水肿。多数水肿发生在血糖控制不佳的1型糖尿病患者或者胰岛素其实治疗的2型糖尿病患者，水肿程度并不严重，且治疗几个月后水肿消失。

目前水肿的确切机制尚不清楚，考虑与体内液体渗透压的改变，特别是组织间液糖分的沉积有关。#健康科普大赛# #2020 生机大会##慢病防治知识#

综上所述：

肥胖的糖尿病人控制血糖一般不采用胰岛素治疗，除非有些急症需要处理。

从病人的长远考虑，要改变患者的生活方式，鼓励抗阻运动和饮食治疗。可以采用一些有减重作用的降糖药物，如双胍类、糖苷酶胰岛素剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等，必要时可采取减肥手术治疗。

我是爱生活、爱美食的孙医生，持续为大家提供优质健康知识。糖尿病、肥胖症等代谢性疾病越来越多，还可能影响家庭和下一代的幸福。好好控制血糖、体重才是治疗的根本。

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