作者：李洪文

单位：鄂尔多斯市中心医院检验科

惊蛰刚刚过去，3月的春风吹过鄂尔多斯高原的土地、杨柳、屋脊和人们的指尖，空气里弥漫着轻柔的春天的暖意和清香。

2019年开年血液科的病人并不多，一个小细胞的缺铁贫，一个大细胞的巨幼贫就占了科室所有患者的一大半。

每一张片子就是一幅长长的画卷，显微镜前坐下，探寻红蓝色细胞中藏着的秘密。忘了时间。

47岁的女儿送来77岁老母亲的外周血片和骨髓片，“大夫说是贫血，您给好好看看”。接过申请单，三系少，大细胞贫血。瑞氏-吉姆萨染色要多快捷就有多快捷，不像病理的HE或巴氏染色很繁琐，染色到镜检，10分钟左右的时间，细胞尽收眼底（图1-24，均为骨髓涂片，瑞氏-吉姆萨染色，×1000）。

临床资料

患者，女，77岁，主因“阵发性头晕、心悸8年余，伴气短3年余，加重1月”入院。近1月无明显诱因再次出现心悸、胸闷气短，以夜间明显，端坐位后可缓解，伴活动后出汗，伴双下肢水肿，将速尿加量后水肿缓解。今为进一步诊治来我院，门诊以“心功能不全”收入院。

既往史 既往曾有类风湿性关节炎病史8年，未规律治疗，曾有高血压病史8年，最高血压220/110mmHg，目前口服“波依定、倍他乐克片”治疗，血压控制可。否认糖尿病，否认肝炎、结核病史 ，无外科手术史，无重大外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史。皮肤、粘膜无黄染，颜面及结膜苍白，口唇稍紫，肝脾肋下未触及。

实验室检查

WBC 2.11×10^9/L ↓，RBC 1.73×10^12/L ↓， HGB64g/L ↓，MCV 116.4fL↑， PLT57×10^9/L↓ ，叶酸 [FOLATE]15.65nmol/L↓，维生素B12 [B12]:57.34pmol/L ， 铁蛋白 [FERRITIN] 240.80ng/ml↑，血钾[k+]3.09 mmol/L↓，总胆红素 [TBIL]34.1umol/L↑，直接胆红素 [DBIL]15.0 umol/L↑，间接胆红素 [IBIL] 19.1 umol/L↑。铁 [Fe] 30.76 umol/L↑，总铁结合力 [TIBC]37.26 umol/L↓。

临床诊断

1.心功能Ⅳ级（NYHA分级）2.三系减少待查 3.低钾血症 4.高血压3级（很高危组） 5.类风湿性关节炎

图1-6 红系巨幼变 由于发育受阻，巨原始红细胞及巨早幼红细胞比例增高，细胞胞体增大，胞浆丰富，细胞核增大，染色质呈疏松网状或粗粒网状，有人形容为“香烟的断面”，很传神。核分裂象易见。

图7-12 粒系巨幼变 粒系自中幼阶段以后见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核多见。细胞体积增大，胞核肿胀，常见“马蹄铁”样，染色质疏松。

图13-18 巨核细胞胞体增大，分叶过多，核丝断裂，可见核碎块。

图19-24涂抹细胞易见，提示原位溶血，无效造血。

小结

巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MgA）发病机制是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏，使由脱氧尿嘧啶核苷酸（dUMP）转化为脱氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）生成减少，从而DNA合成必须的物质胸腺核苷三磷酸（dTTP）减少。由于dTTP减少，由dUMP代替合成了异常DNA，经过机体反复地识别和修复，造成多处DNA单链，在螺旋化时，受机械损伤和酶的破坏，使染色体出现断裂、疏松等改变。最终导致骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血性贫血。