作者：赣南医学院第二附属医院检验科 徐奕胜

赣南医学院第二附属医院儿科 黄文生

前言

新生儿黄疸（neonatal jaundice）也称为新生儿高胆红素血症（neonatal hyperbilirubinemia），是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，是新生儿期最常见的临床问题，超过80%的正常新生儿在生后早期可出现皮肤黄染。新生儿血清胆红素超过5~7mg/dl（成人超过2mg/dl）可出现肉眼可见的黄疸。[1]（注：胆红素mg/dl与 umol/L换算公式：1mg/dl=17.1umol/L）

近期我科遇到的一例新生儿总红素不降反升，出现了检验结果与临床不符的事情，究其原因竟是检验科的失误。

案例经过

9月16日晚班，接到住院部儿科送检标本，项目：胆红素三项、电解质六项，结果如图1，生化仪为贝克曼AU-680。

生化结果：TBIL 391.4 umol/L（危急值）↑，DBIL 10.0 umol/L↑，IBIL 381.4umol/L↑，血清总钙 2.79 mmol/L↑，无机磷 1.41 mmol/L↑，血清镁0.62 mmol/L↓，余正常。

图1

患者信息：男，7天（新生儿），临床诊断：新生儿高胆红素血症。由于LIS有该患儿今日历史结果，当天门诊生化结果：TBIL 315.8 umol/L（危急值）↑，DBIL 11.1 umol/L↑，IBIL 304.7umol/L↑。

按照科室危急值处理路程，排除仪器、试剂因素，复查结果亦是如此，由于是新生儿，标本血清黄疸明显。于是，将结果发出，但仍有疑惑，没遇到过新生儿总胆红素不降反升的事，且住院部儿科医生处理此类疾病，已具备丰富的经验，蓝光照射的医嘱肯定已经执行了。

果不其然，担心的事还是来了。凌晨时分，儿科医生按铃，表示该患儿结果存在疑问：患儿皮肤黄染较入院前消退，临床给患儿查体，也符合消退指征，且经皮测试黄疸仪（儿科一种快速测皮肤黄疸的仪器）其结果较前明显下降，虽皮肤黄疸的测试结果无法与血清黄疸的结果相提并论，但检验结果与临床已出现不符现象。患儿临床资料介绍如下。

病例特点

1、患儿，男，7天，因“发现皮肤黄染2天”入院。

2、现病史：患儿系顺产分娩，出生有胎膜早破，出生时羊水清，生后母乳喂养。于2天前发现皮肤有黄染，渐加重，无发热、抽搐，无口吐泡沫、气促，无呕吐、腹胀，昨晚有哭闹不安，无尖叫及意识障碍。门诊以“新生儿高胆红素血症”收入院。

3、查体：体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，体重3.2公斤。精神、反应可，全身皮肤及巩膜有黄染，前囟平软，咽部无充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。

4、辅助检查：本院门诊检查总胆红素 315.8 umol/L，直接胆红素11.1 umol/L，间接胆红素304.7umol/L，总胆汁酸9.5umol/L，降钙素原0.083ng/ml，葡萄糖6磷酸脱氢酶6625U/L。优生四项阴性。血常规：白细胞总数12.81×10^9/L，中性粒细胞4.69×10^9/L，淋巴细胞6.67×10^9/L，红细胞4.56×10^12/L，血红蛋白116g/L，血小板605×10^9/L，C-反应蛋白0.25mg/L。ABO血型（正定型）“O”型，Rh（D）阳性。

初步诊断

1、新生儿高胆红素血症 2、新生儿ABO溶血性贫血？

诊疗计划

1、完善辅助检查（大小便常规、血生化等）。

2、蓝光照射退黄。

3、对症支持治疗。

4、注意观察患儿黄疸情况及生命体征。

5、病情告知家属，表示理解。

病历记录

2020.09.16 15：00 患儿门诊查肝功能，总胆红素 315.8 umol/L，直接胆红素11.1 umol/L，间接胆红素304.7umol/L，总胆汁酸9.5umol/L。检验科报危急值总胆红素 315.8 umol/L，现精神、反应可，无发热、抽搐，无呕吐，暂未达换血指征，已在蓝光照射中，告知患儿家属病情，建议光疗后4~6小时复查胆红素观察黄疸变化情况。

临床治疗

光照疗法：简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。波长425~475nm的蓝光和波长510~530nm的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织。

光疗设备主要有：光疗箱、光疗灯、LED灯和光疗毯等。我院为光疗箱，如下图所示，上下均有蓝光照射（普通的只有上面有灯，我院为下面亦有灯，简单理解为增强版的光疗），与临床护士、医生探讨过，上下均照射，并不会对患儿皮肤产生灼热，可安全使用。

听完临床医生的解释，自己与临床都疑惑了：难道是蓝光照射无效？患儿出现了严重的溶血现象？还是检验结果出现了错误？

临床再一次开出医嘱，胆红素三项、血分析，即采即送。血常规结果如图2，查看红细胞直方图，前端有一小部分翘起，莫非真是溶血？裂片红细胞？血常规仪器为sysmex XN--1000。

图2

行推片染色处理，同时将生化管分离，为排除仪器影响，自己将西门子2400生化分析仪开启，同时将患儿之前的血清标本一起上机测试。

患儿新采血样（住院部第二次），生化仪为西门子2400，结果如图3，TBIL 229.3 umol/L（危急值）↑，DBIL 8.5 umol/L↑，IBIL 220.3umol/L↑。

图3，患儿新采血样，西门子2400

患儿之前在贝克曼测试的血样（住院部第一次），在西门子2400复检结果，如图4，TBIL 247.3 umol/L ↑，DBIL 10.7 umol/L↑，IBIL 236.6umol/L↑。

图4，患儿血样复检

这着实让自己懵了，两台生化仪结果相差竟如此之大？同一个患者的血清标本，贝克曼AU-680的 TBIL 391.4 umol/L，而西门子2400的TBIL 247.3 umol/L？经检查发现，两台生化仪的TBIL试剂均为同批号试剂，如图5

图5

为方便理解此次患儿 TBIL的结果，绘制结果如表1，不附带单位及参考值。

表1

以此可以推定：西门子的检验结果符合患儿临床症状，黄疸逐渐消退。但随后更离奇的事发生了，贝克曼上测试了一个妇产科的血清标本，其TBIL结果与历史结果（4月25日）相差无几，如图6。

图6

这使得事情更加迷惑了，如果说患儿的TBIL在贝克曼仪器上做的不准确，那为什么妇产科的患者TBIL却又相差不大呢？

相信经验丰富的生化老师看到这，应该可以想到原因了：校准曲线。果不其然，调取贝克曼校准数据，发现TBIL在9月13日校准数据：OD值为0.0149，如图7

图7

随后进行重现校准，其OD值为0.1296，如图8

图8

故比较这两个校准曲线，假设同一份血清标本在同一个生化仪，其标本在比色杯中的OD值不变（或OD值变化忽略不计），9月13日的校准曲线得出来的TBIL浓度会明显高于9月17日的校准曲线得出浓度，如图9。

图9

综上所述，可得出结论：由于贝克曼AU-680校准TBIL项目后，其曲线低平，导致在测试高值尤其是危急值的TBIL时，会出现结果明显异常增高，而实际上，其真实的TBIL浓度并没那么高。

案例分析

1、本案例中为什么贝克曼低值的TBIL浓度却相差不大呢？这是因为即便是校准曲线的OD值不同，但对于非常低浓度的TBIL，如本案例中妇产科患者TBIL 7.8 umol/L，其OD值变化非常小，几乎可以忽略不计，故并不会严重影响结果。可高值的TBIL（如大于200umol/L或300umol/L），其两个曲线的OD值变化就显而易见，最终导致浓度相差巨大。

2、贝克曼9月13日的TBIL校准通过后，做了质控吗？为什么做了质控还能在控？这是因为我们做的质控是低、中值质控，对于这两个校准曲线而言，如果质控品的TBIL浓度没有达到非常高值（如大于200umol/L或300umol/L），其OD值就不会变化明显，所以我们的低、中值质控就可以在控。

这也间接说明了：实验室在做生化项目的质控时，最好可以做低、中、高值三个不同浓度值的质控品。

最重要的是给我们敲响了警钟：实验室在做完校准、质控都通过后，就可以万事大吉坐等发报告吗？答案是否定的，我们的检验结果一定是要以临床为出发点，结合患者病情的进程发展，思考哪些结果可信，哪些不相符，从而找到问题所在。

3、该患儿可以排除溶血性贫血，门诊上午血小板605×10^9/L，而凌晨时分血小板下降至184×10^9/L，仪器报警：血小板聚集，而推片镜检未见明显比例多的裂片红细胞，且发现血小板小团聚集，故红细胞直方图前端翘起为血小板聚集导致，排除新生儿溶血性贫血。

4、目前新生儿高胆红素血症（排除溶血导致）诊疗较为成熟，实验室在发现新生儿胆红素不降反升时候，审核之前需询问临床，提防生化仪校准因素导致的结果误差。

总结

韩愈《师说》有言：“闻道有先后，术业有专攻”。对于学术盲区、临床知识不懂之处，应积极寻求答案、虚心请教，时刻保持一颗学习进取的心。

【参考文献】

[1]王卫平,孙锟,常立文.儿科学第九版[M].北京:人民卫生出版,2018:111