又见PT、APTT同时升高

作者：张拓

单位：中国医科大学附属第一医院检验科

案例分析

患者男性，76岁。主诉为食欲不振两个月，加重伴发热10余天。体温最高可达39℃。在当地医院血常规检查提示白细胞升高，20×10^9/L，血红蛋白83g/L，血小板计数正常。静脉输注头孢类抗生素8天未见好转，为系统诊治来入我院。

表1.患者入院实验室检查结果

血常规检查

肾功能

凝血试验检查

问题

1.该种情况下，患者内外凝血途径同时出现异常最可能的原因是什么？

2.患者应该尝试如何治疗，过程中需要注意的地方有哪些？

讨论

患者入院四天后，PT、APTT又进一步延长，分别达到133s、71.7s。

根据患者入院时实验室检查显示，内外凝血途径均出现不同程度异常，其中PT-R（PT值/参考范围上限）为1.92，大于APTT-R 1.21，患者凝血功能障碍有可能是维生素K依赖性凝血因子缺乏所导致的。那么，到底是什么原因造成患者存在这种情况呢？

患者因发热、白细胞不明原因增高，在当地应用抗生素头孢噻肟（Cefotaxime sodium）-他唑巴坦（Tazobactam）八天。

头孢噻肟（Cefotaxime sodium）为第三代半合成头孢菌素，对革兰阴性菌有强大的杀菌活性。他唑巴坦为β-内酰胺酶抑制剂,第三代抗菌强增效剂,与哌拉西林或头孢哌酮、头孢噻肟合用可增强头孢类药物的药效及延长其作用时间。

两类药物在临床上广泛应用于治疗各系统感染、败血症等。但是，长时间大量使用可能会造成患者凝血功能障碍，给患者带来极大的危害与风险。因此，应该引起临床和检验专家的重视，及时发现问题，采取治疗措施。

致病机理

1.头孢噻肟钠与他唑巴坦钠所致的凝血功能异常与维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的水平降低有关。维生素K 是肝细胞微粒体羧化酶必需的辅助因子，参与凝血酶原前体中谷氨酸的γ羧化反应。头孢噻肟可干扰体内谷氨酸代谢，致使凝血酶原生成减少。另一方面，肠道杆菌对头孢噻肟与他唑巴坦极其敏感，肠道杆菌受到抑制可直接导致体内维生素K生成减少，与此同时，肠道杆菌不停地与体内维生素K作用，使其减少。在几方面共同的作用下，维生素K缺乏，凝血酶原合成减少，引起凝血功能障碍。

2.头孢噻肟与他唑巴坦对肝肾功能不全患者的影响

肝肾功能异常也是导致使用该类药物凝血功能障碍的高危因素，本案例患者的肾功能异常，也是发生凝血功能障碍的重要原因，导致上述药物在人体内的滞留时间延长，药物在体内积蓄程度加重诱发不良反应。

3.进食减少是发生凝血功能异常的危险因素

中度或者重度感染等感染性疾病，自身消化道功能都在一定程度上受到影响。相关研究表明应用此类药物，进食量在1000mL以下发生凝血功能障碍的概率明显增加。

治疗

为了验证患者是否为维生素K依赖性凝血因子缺乏，我们对患者进行了血浆凝血因子活性测定，患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性明显减少（如下表2），确定是维生素K依赖性凝血因子缺乏。

表2.患者血浆凝血因子活性测定

临床及时采取10mg维生素K BID，补充患者减少的维生素K，同时嘱咐鼓励患者少食多餐，尽量加强进食，维持正常的肠道营养。

表3.维生素K注射治疗后患者凝血因子活性结果

表4.患者PT治疗前后的变化情况

表5.患者APTT治疗前后的变化情况

经过精准地确定病因和补充凝血因子，患者内外凝血途径基本恢复正常水平。

注意事项

患者在发生凝血功能障碍时，要及时准确地确定病因，在确定具体缺乏何种凝血因子之前亦不可随意用药或者输注血液制品来盲目补充凝血因子，以免造成某种凝血因子过高，患者出现血栓风险。

参考文献：

1.付新霞.头孢哌酮钠舒巴坦钠对凝血功能的影响.医药前沿 2017年7月 第7卷第21期：190-191.