从常规生化检验中发现肿瘤发生及转移的蛛丝马迹

肿瘤，总是一个沉重的话题。如何早发现、早诊断和早治疗是目前医学研究的重点。

在肿瘤的发生、发展、诊断及治疗评估中，检验一直发挥着重要的作用。

说起肿瘤的诊断，从事检验的人们，首先想到的就是肿瘤标志物，如CEA、AFP、NSE、CA199及CA系列等，还有循环肿瘤细胞、micRNA、基因甲基化检测等检测技术，大多数人体检时会选择血清学类肿瘤标志物进行检查，因为大家习惯认为这些是和肿瘤相关的标志物。

其实这是一种狭义的肿瘤标志物的认识，作为检验人更应该从广义的角度去认知肿瘤标志物。如体液检查（胸腹水、关节液、脑脊液、尿液）中发现原始或幼稚细胞及肿瘤细胞；血常规检查发现原始或幼稚细胞，这些都可认为是肿瘤的标识，特别是最常规的生化检查项目，传统意义上没有一个项目是肿瘤标志物，但是对这些最普通的项目深入分析，依然可以发现肿瘤发生发展及转移的蛛丝蚂迹。需要强调：肿瘤诊断的金标准是病理活检及相关免疫组化检查等。

下面给大家分享从常规生化检查中发现肿瘤的案例

CASE1 年轻女孩，LDH升高的背后意义是什么？

女性，4岁。

主诉：腹痛1+周

现病史：1+周前，患儿无明显诱因出现腹部疼痛，伴有呕吐及腹泻，呕吐为胃内容物，腹泻每日约3-4次，为黄色稀便，遂就诊于当地**县第二人民医院行彩超提示下腹部低回声，建议上级医院治疗，随后患者就诊于华西第二医院，行CT检查:1.左中腹小肠肠套叠可能性大 2.腹部局部小肠和结肠壁明显增厚，回盲部肠壁增厚显著，肠系膜淋巴结广泛增大融合 3.腹腔少量积液 4.扫及胸腔少量积液，并予以头孢地尼等药物治疗，现患儿为进一步治疗，就诊于华西医院。

患者收入我院儿外科，实验室检查如下：

分析：患儿除了血糖低，明显异常是LDH异常升高，LDH有多种同工酶，人体几乎所有的细胞都有LDH，有多种组织和细胞来源。首先样本无溶血，排除红细胞来源；肝功能正常，排除肝脏来源；同时CK正常，排除心脏和其它横纹肌来源；肾功能正常，排除肾脏来源；患者病历中无呼吸困难，基本排除肺脏来源。此时LDH升高最大的可能性为肿瘤（具体原因可参阅前期文章-单纯LDH升高的背后故事（7））。结合病史和CT检查结果，认为患者淋巴瘤可能性大。

经过以上分析和思考，为患者发出如下建议性报告：

在本案例中，升高的UA也表明肿瘤的存在，此时UA和痛风无关，也不是肾脏排泄减少，而是来源增多，表明嘌呤代谢旺盛，原因是有核细胞更新快，也反映肿瘤的存在。

后续：临床为患者切取了组织进行病理检查，结果如下：

病理结果显示：患者为非霍金氏淋巴瘤。

CASE 2 胃恶性肿瘤患者异常升高的ALP说明了什么？

男性，63岁，胃恶性肿瘤。因“腰背部疼痛10月，咳嗽咳痰4+天”入院。2.入院前10月，患者因提重物，约5kg，弯腰起身后出现腰背部持续性疼痛，疼痛评分为4-6分，进行性加重，平卧时缓解，翻身时加重，无放射痛，卧床不能自起，无乏力、纳差、咳嗽、咳痰等，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无便血、黑便，无体重下降等不适。未进行治疗。入院前7月，患者腰痛加重，疼痛评分6-7分，于“**市中心医院”就诊，影像学检查见腰椎及骶尾部骨质破坏，考虑为“病理性骨折”，入院后，生化检查结果如下：

分析：1.患者单纯ALP升高，结合其它指标分析排除肝脏来源，其浓度升高表明骨转换增快。2.其次患者肾功能正常，排除继发性甲旁亢（SHPT）和三发性甲旁亢（THPT）可能。3.结合患者血Ca和血P水平，表现为低Ca和正常P，不需要加做PTH，也能排除原发性甲旁亢（PHPT）可能，PHPT的实验室表现为高血Ca和低血P。4.结合患者为胃恶性肿瘤，此处ALP升高最大可能为肿瘤骨转移，引起骨质溶解导致骨转换增快引起的升高。5.需要注意：不是所有骨转移均会表现为高血Ca，患者病程不同，基础血Ca水平不同，肿瘤骨转移可表现为低血Ca、正常血Ca和高血Ca，而此时ALP水平是一个极好的骨转移的标志物，当然ALP有二种同工酶，首先需要结合其它肝脏指标排除肝性来源。

综合以上分析和思考：患者ALP升高高度怀疑肿瘤出现了骨转移，为此发出了如下建议性报告：

后续：骨髓穿刺活检结果考虑转移癌细胞骨髓侵润。

后续诊断：胃腺癌伴全身广泛骨转移

注意：ALP在临床中常归于肝功能指标，实际上实验室检测是总ALP活性，包括肝胆管细胞和成骨细胞二种来源，在肝功能指标里出现单纯ALP升高，应高度怀疑ALP来源于骨，传统认为ALP反映成骨，需要知道成骨和溶骨是相伴相随的，更应该是反映骨转换的标志物，骨ALP确实来源于成骨细胞，更多时候骨ALP反映是骨溶解增强，因为骨溶解增强代偿性骨形成增强的结果。在不同患者中骨ALP升高的意义不同，如PHPT、SHPT、THPT和各种原因的骨质软化症等，都会出现骨ALP升高。在日常工作中，生化检查ALP升高，需要结合临床针对不同的患者加以分析，更不能简单或错误认为是肝功能受损。

CASE3 甲状腺结节的原因是什么？

患者，男性，51岁。发现甲状腺结节，甲状腺超声结果如下：甲状腺右侧叶前后径约15mm，上下径约47mm，左右径约17mm；左侧叶前后径约18mm，上下径约47mm，左右径约15mm；峡部厚约2mm。甲状腺实质回声均匀，左侧叶中份查见大小约6x6x8mm的低回声结节，边界欠清楚，形态欠规则，内可见点线状血流信号。左侧叶中下份查见大小约4x3x4mm的低回声结节，边界较清楚，形态较规则，内可见点状强回声伴彗尾，内未见明显血流信号。

诊断：甲状腺结节待诊

实验室检查结果如下：

分析：该患者出现甲状腺结节，实验室检查发现降钙素（CT)升高。CT是一个退化的激素，由甲状腺滤泡旁C细胞分泌的32个氨基酸的多肽，在体内没有降钙的作用。CT检测对起源于滤泡旁C细胞的甲状腺髓样癌诊断、判断手术疗效和观察术后复发等有重要意义。需要强调：在非甲状腺髓样癌的患者也会出现CT升高，同时异位激素分泌也会致CT升高，在临床应用中需要注意鉴别。本案例中，患者有甲状腺结节，同时甲功正常，仅表现为CT水平升高，此时应高度怀疑患者可能发生了甲状腺髓样癌，为患者发出了如下建议性报告：

后续：临床为患者进行了穿刺及病理免疫组化检查。

如果如下：

病理结果显示：甲状腺髓样癌。

下面三个案例留给大家分析：

CASE 1：气道狭窄的原因是什么？

问题：甲功检查HTG异常升高的意义是什么？可能的肿瘤是什么？

CASE 2：颅内占位的原因是什么？

问题：激素检查PRL异常升高的意义是什么？可能的肿瘤是什么？

CASE 3：鞍区肿物是什么？

问题：患者鞍区占位，异常升高的PRL说明了什么？GH的结果分析又该注意哪些方面？ 这个患者的病史对于结果分析重要吗？该患者最可能的诊断是什么？是单一肿瘤还是复合肿瘤呢？

对以上结果进行分析，您想到了什么？如果要发出建议性报告，您会如何写？

检验数字背后都有疾病的真相，检验的重要出路：需要加强临床知识的学习，加强对检验结果的分析，而结果分析是一个非常复杂需要大量知识储备和长期积累的丰富临床经验，同时经过大脑复杂加工的过程，检验从“发报告”向“出报告”转变，通过建议性报告发出，加强和临床及患者的联系，体现检验人的智慧，展示检验人不能用机器和AI取代的价值。

个人观点，仅供参考

来源：贵老师