精准治疗时代，应如何从“源头抓起”优化结直肠癌诊疗策略？

导 语

结直肠癌（CRC）是常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。约5%~10%的转移性结直肠癌（mCRC）患者存在BRAF突变，其中最常见的类型为BRAF V600E突变，这类患者预后差。从作用机制出发，近年来临床中逐步意识到抗EGFR单抗联合化疗等综合治疗手段在BRAF V600E突变mCRC患者中的治疗地位。本期中国医学论坛报特别邀请中国人民解放军总医院贾宝庆教授，从多角度探索BRAF V600E突变的结直肠癌肝转移（CRLM）患者精准治疗方案，分享CRLM治疗经验与观点，现将访谈内容整理如下。

贾宝庆教授

贾宝庆 教授

解放军总医院

教授 主任医师 医学博士 博士生导师

解放军总医院普通外科医学部学术委员会主任

解放军总医院胃肠道肿瘤联合诊治组组长

中央保建委员会会诊专家

中央军委保建委员会专家

中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会主任委员

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员

中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组委员

中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤营养学组委员

中国医师协会肛肠医师分会常委

中国医师协会医学机器人医师分会常委

中国医师协会外科医师分会机器人外科医师委员会副主任委员

中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会委员

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会肝转移专业委员会副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会加速康复外科专业委员会副主任委员

《中国肿瘤生物治疗杂志》编委

《中华腔镜外科杂志》(电子版)编委

《中华结直肠病电子杂志》编委

精准治疗在CRLM患者转化治疗中的重要地位

Q：对于BRAF V600E突变的潜在可切CRLM，是否应积极进行转化治疗？如何选择合适的此类患者进行转化治疗？

贾宝庆教授：众所周知，CRLM逐步引发热议和重点关注，精准治疗目前已经贯穿于整个治疗全过程。由于原发肿瘤部位以及分子病理特征具有一定差异，因此疾病的治疗效果以及预后也不尽相同。值得注意的是，BRAF V600E突变的CRLM患者，具有独特的临床病理特征，总体预后相对较差，这类患者的中位生存期（mOS）在12个月左右。对于此类患者，更能凸显出精准医学在综合治疗过程中的重要地位。

对于已经发生肝转移的CRC患者来说，虽然经过转化治疗患者可能会获得将肝转移灶切除的机会，但由于术后复发率较高，单纯的病灶切除未必能够延长患者的OS，因此，化疗、靶向治疗等综合性的全身治疗显得尤为重要。考虑到不是所有BRAF V600E突变的CRLM患者对化疗都敏感，在进行转化治疗时，首先考虑肿瘤负荷较小的单纯CRLM患者。对比于多器官转移的患者来说，单纯CRLM患者转化治疗成功率较高一些，但非百分百，所以，在筛选患者方面非常严格，需要多角度、全方位评估患者。

BRAF V600E突变mCRC患者的后线优化治疗探索

Q：对于BRAF V600E 突变且微卫星高度不稳定（MSI-H）型的潜在可做外科手术切除的CRLM患者来说，临床中应如何选择转化治疗方案？三药化疗+靶向还是三药+免疫治疗效果更好？

贾宝庆教授：临床中会依据分子病理类型来评估mCRC患者是否适合做转化治疗。大量临床研究表明，对于BRAF V600E MSI-H的mCRC患者来说，免疫治疗可能会使这类患者获得生存获益，因此临床诊疗时也更倾向于化疗结合免疫治疗。然而分型为BRAF V600E突变微卫星稳定（MSS）型的mCRC患者，临床研究结果显示，即使应用三药化疗联合靶向治疗，效果仍然欠佳。基于此，临床中建议在二线治疗时给予患者三药化疗联合靶向治疗，有可能会提高整体治疗效果。由于BRAF突变是EGFR通路中的重要信号分子，BRAF突变会诱导下游基因的自激活，从而引发肿瘤细胞的生长、增殖加速，因此可以考虑联合抗EGFR单抗（如西妥昔单抗）的综合治疗手段，治疗BRAF V600E MSI-H型，同时潜在可做外科手术切除的CRLM患者，从而通过全身综合治疗达到提升转化治疗的机会，延长患者的OS，为患者带来获益。

小 结

BRAF V600E突变是mCRC中的治疗难点，目前仍有未被满足的临床需求。对此，我们需要从“源头抓起”，了解发病机制才能作出精准的治疗方案。通过本次贾宝庆教授的分析与讲解，我们可以看到，抗EGFR单抗的联合可为这类mCRC患者带来获益。希望未来临床医生能够对作用靶点及诊疗策略有更多的掌握、更新的认识，不断探索更精准的治疗方式，为CRLM争取更多延长OS的机会。