治疗腰背疼痛，要排除脊柱骨关节结核存在的可能性

大家好，今天跟大家分享一下临床做推拿正骨治疗疼痛，针对久治不愈的腰背腿痛等病人，必须要排除的骨关节结核病是否存在，否则容易带来骨性伤害。

骨关节结核是一种较常见的骨关节慢性疾病，一般属于继发性的肺结核，消化道结核，淋巴结核等经血行播散而引发该病。肺结核的继发率达到脊柱结核的95%以上。由于骨在发育期，骨内的血液运行丰富，原发病灶中的结核杆菌，通过血液循环容易进入到骨关节里。所以这种病常见于儿童，还有青少年年纪偏小的。常发生在10岁以下的小孩，发病率最高的是20~29岁，30岁以后明显发病减少。

腰椎结核

脊柱的每个部位都有可能发生结核，以腰椎最多见，胸椎少一些，其次就是胸腰段以及腰骶段发病较多，颈椎发生结核的比较少。尤其是血液循环很丰富的椎体，扁骨，长管骨，以及短管骨，部分活动比较多，负重较大，易于发生慢性劳损的髋关节膝关节。临床上最常见的以脊柱为主，髋关节膝关节结核也较为多见。

结核杆菌生长缓慢，机体对结核杆菌可产生变反应，其基本病理改变与一般脓化脓性炎症不同。①渗出：骨内渗出以淋巴细胞和单核细胞浸润为主。②变质：干酪样坏死。③增殖：上皮样细胞的增殖及散在的郎罕斯细胞，中心常有干酪样坏死，外层有淋巴细胞浸润或纤维细胞包围构成一个结节。

腰椎结核

在脊柱结核发病的时候，一般有两种类型：①中央型，病灶起于椎体松质骨，死骨吸收后形成空洞。②边缘性，病变破坏椎体边缘和椎间盘组织，椎体呈楔形破坏，椎间隙变狭窄，形成脓肿，继而形成椎旁脓肿，并向组织间隙流向远处。

脊柱不同的部位结核脓肿有不同的临床表现

①颈椎：农业将突破椎体前方的骨膜和前中韧带废弃在颈长期以及其筋膜后方，第四颈椎以上可能形成咽后壁脓肿，第五颈椎以下可能形成食管后脓肿压迫喉头和食管，造成呼吸与吞咽困难。颈椎侧方病变的脓肿可出现在颈部两侧，或者沿着椎前的筋膜，以久斜方肌向锁骨上窝流窜。

②胸椎：多表现为椎旁脓肿，可经肋骨横突间隙向背部延伸，或沿肋间神经血大管束流向肋间隙远端。

③胸腰椎:可同时破有胸椎和腰椎结核的特点。

④腰椎:腰椎椎旁脓肿穿破骨膜后可流注至腰大肌内，成形成腰大肌鞘内脓肿。脓液可穿越腰大肌筋膜而流窜到两侧髂腰肌，还可沿腰大肌下坠至股骨小转子，再绕过股骨上端后方到大腿外侧，沿阔筋膜流窜到膝关节附近。腰大肌脓肿穿破髂腰肌滑囊与髋关节相通，即可引起髖关节结核。

⑤骶椎:脓液汇集于骶骨前方，形成骶前脓肿，可沿梨状肌经坐骨大孔流窜到股骨大转子附近，也可向乙状结肠或直肠内穿破。寒性脓肿可被吸收、钙化、切开排出，或向皮肤、胸腹腔、支气管、肠管形成窦道，造成经久不愈。

脊柱结核患者中截瘫的发生率在10％左右，胸椎结核发生截瘫的最多，颈椎次之，颈胸段第三。椎弓结核较少见，但因椎弓从三面环绕椎管，故并发截瘫的比例较高。

脊柱结核并发截瘫的原因，可分为骨病变活动型结核和骨病变静止型截瘫。前者在结核早期或活动期由于脓肿、干酪样物质、肉芽组织、坏死的椎间盘直接压迫脊髓所致。后者在晚期或病变愈合期，由增厚的硬膜、椎管内肉芽组织纤维化及纤维组织增生，脊柱后凸畸形或椎体病理性移位压迫脊髓。此外，脊髓血管发生栓塞导致脊髓变性、软化，也可发生截瘫。

脊柱结核的临床诊断要点：早期只有轻微的腰背疼痛，随着病情的发展和低热盗汗乏力，消瘦，食欲减退，局部疼痛以及放射痛，姿势异常，脊柱畸形，有寒性脓肿晚期压迫脊髓，可并发瘫痪。

中医辨症治疗脊柱结核以及骨关节结核，应该给予全身支持疗法和抗结核的治疗。局部要控制运动，必要时应该进行手术，结核病灶清除术可清除脓肿，肉芽死骨和坏死的椎间盘改善局部的血运，以利于修复，同时可以检出和防止脊髓受压，采用植骨融合术有利于脊柱保持稳定。

脊柱结核在影像学的表现

1.X线：①骨质破坏:表现为低密度骨质缺损区，边缘无硬化。

②椎间隙变窄或消失，因椎间盘及软骨终板被破坏，椎间盘破坏严重者可导致相邻的椎体融合在一起，为诊断脊椎结核的重要依据。

③后突畸形:为脊椎结核较特征性表现之一，为多个椎体明显破坏所致。

④冷性脓肿:腰椎结核可形成腰大肌脓肿，表现为腰大肌呈弧形向外突出高密度影，胸椎结核形成椎旁脓肿，表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀高密度影，颈椎结核形成咽后壁脓肿，表现为咽后壁软组织影增宽，并呈弧形前突，较长时间的冷性脓肿可有不规则钙化。

⑤死骨:较少见，有时见于脊椎中心型结核，表现为砂粒状死骨。

依据骨质最先破坏的部位可分为:①中心型，又叫椎体型，表现为椎体内圆形或不规则形的骨缺损区，边缘不清，内可有小泥砂状死骨，后期椎体常塌陷变扁或呈楔形，甚至整个椎体消失，此时骨质破坏和死骨不好观察。

②边缘型(椎间型)，破坏开始于椎体的上、下缘，向椎体内和椎间盘侵蚀蔓延。

③韧带下型(椎旁型)，病变在前纵韧带下扩展，常累及数个椎体，表现为椎体前缘糜烂性或凹陷性破坏，早期椎间盘保持完整，后期可同时累及多个椎体及椎间盘。

④附件型，较少见，可累及棘突、横突、椎板、小关节突，表现为骨小梁模糊，骨皮质中断，密度减低，累及关节突时常跨越关节。

2.CT，表现与X线表现类似，但是有它自己特点:①能更清晰地显示骨质破坏，特别是较隐蔽和较小的破坏;②更容易发现死骨及病理骨折碎片;③增强扫描冷脓肿周边强化，内部无强化，可更好地了解冷脓肿的位置、大小，与周围大血管、组织器官的关系;④显示脓肿或骨碎片突入椎管内的情况

3.MRI，表现是显示脊椎结核病灶和范围最敏感的方法，可发现椎体内早期炎性水肿。病灶T1WI表现为低信号，T2WI多表现为混杂高信号;GD-DTPA增强不均匀强化。脓肿和肉芽肿在T1WI上呈低信号，T2WI多为混杂高信号，部分均匀高信号，增强检查肉芽肿不均匀，均匀强化，脓肿壁薄且均匀的环状强化。

综上所述，脊椎病对身体的危害很大，脊柱结核全身化疗同时手术清除脓肿、刮除死骨、切除窦道。但切口大难愈合，脓肿、窦道常反复形成，需多次手术清除病灶，治疗见效慢、病程长，痊愈后往往遗留严重的晚期并发症。脊柱结核对患者的生命和生活有着大的影响，所以积极的预防很重要，但当发现脊柱结核时应该及时到正规的医院接受治疗。#健康科普大赛##我的冬日门诊#