四大隐形杀手之高尿酸血症（痛风）

#非常病例#@四大隐形杀手之高尿酸血症

现在高尿酸已成为高血压、高血糖、高血脂之外的「第四高」，血尿酸过高不仅会导致痛风发作，还会对机体多种组织及器官造成损害。作为临床医生，有必要对高尿酸血症和痛风的诊治流程及一些细节问题进行科普！

一、什么是高尿酸血症?

日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平>420 umol/L(成年人不分男性、女性)即为高尿酸血症，是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。

无症状高尿酸血症患者行关节超声、双能CT或X线发现有尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可称为亚临床痛风。

二、什么是痛风?

血液或组织中的尿酸超过一定的饱和度(>420 umol/L)会形成尿酸钠结品，并沉积在肾脏、软组织、关节等部位，诱发局部炎症和组织破坏，导致

关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。

高尿酸血症的危害

临床上很多患者存在高尿酸血症，但从未引起痛风急性发作，为此暗中庆幸，殊不知这个暗藏的「杀手」已经造成机体组织及器官的损害。

(1)尿酸结品沉积于关节引起痛风发作，即便无痛风性关节炎的症状，也可导致骨和关节处沉积单钠尿酸盐，造成骨和关节损伤;

(2)尿酸结品沉积于肾脏，导致尿酸性肾病、增加督结石发生几率、增加酱衰竭的风险;

(3)尿酸结品刺激血管壁，导致动脉硬化，引起高血压、慢性心脏疾病、脑卒中;

(4)尿酸增高导致葡萄糖利用低下、胰岛素抵抗，诱发糖尿病。增加非酒精性脂肪肝发生风险。

三、哪类人容易得高尿酸血症?

痛风为多基因遗传性疾病，其发生是遗传因素和环

境因素相互作用，以及共同作用的结果。高危人群包括:

一级亲属中患有高尿酸血症或痛风的患者;·久坐、高嘌呤、高脂饮食等不良生活方式者;存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病的患者等。

另外，生活在高海拔、寒冷地区的人，从事铅等相关职业的工人，易焦虑、失眠的人群痛风的发病率高于普通人群。

四、高尿酸血症一定会引起痛风吗?

据研究显示:中国高尿酸血症的总体患病率为

13.3%，痛风为1.1%。也就是说100个人里约有10人患高尿酸血症，10个高尿酸血症的人中有1个得痛风。不是所有高尿酸血症患者都会得痛风!

高尿酸血症是痛风的重要生化基础及必要条件但非

唯一条件，必须同时具备另一重要条件即自然免接系统的被激活，高尿酸血症才能发展为痛风。

急性痛风性关节炎的发病过程的三个阶段:

(1)尿酸钠品体在关节腔内外组织中析出，沉积;(尿酸钠品体由尿酸钠分子聚集而成。其在关节及其周围组织的沉积是痛风发作的始动因素，不但引发天然免痘反应，而且可对局部组织造成直接损害，加重局部炎症)

(2)位干关节腔内的巨赚细胞和由血液中单核细胞

分化来的巨噬细胞，吞噬尿酸钠晶体，分泌IL-6、 IL-8、IL-1B、TNF-a等前炎性因子;

(3)中性粒细胞在上述前炎性因子的趋化下，通过

毛细血管基底膜，达到炎症的部位，吞噬尿酸钠晶

体释放大量的炎性因子，最终导致痛风急性发作。

五、尿酸钠晶体的形成受什么因素影响?

尿酸在血液或组织中超过一定的饱和度(>420

umol/L)就会形成尿酸钠结晶，并在关节内外组织中广泛沉积。

沉积在关节局部的尿酸钠结晶部分与ApoB和ApoE结合形成非炎性的尿酸钠品体，部分与补体C3a、

C5a、C5b-9和免疫球蛋白IqG结合，形成炎性的尿酸钠结晶(MSU)。非炎性的尿酸钠结晶不参与痛风炎症的反应过程，最终自溶。炎性的尿酸钠结品可被巨噬细胞和中性粒细胞所识别吞噬，引发痛风发作。

尿酸钠结晶的形成受血尿酸水平、温度、pH及局部生物大分子的影响，导致痛风具有某些临床特点，如第一跖趾关节关节炎常在夜间发作、剧烈运动后易痛风发作等。

(1)血

尿酸在血中以尿酸钠的形式运输，生理情况下(pH

7.4，湿度37℃)其溶解度为381umol/L;在血中的饱和度为420umol/L。如果血尿酸水平长期超过这个饱和度，就容易在关节及其周围组织中形成 MSU晶体。血尿酸水平越高，MSU品体形成的可能性越大。

(2

尿酸钠的溶解度与温度有关。37℃时，尿酸钠溶解度为408pmol/L，30℃时，尿酸钠溶解度为268 pmol/L。

人体各部位的体温并不完全相同，躯干内脏的部位

的中心体温明显高于体表和四肢的周围体温，以四肢末端的体温最低。所以尿酸盐晶体易沉积于足趾、足弓、耳缘，膝、腕、肘关节等体温低的部位。

痛风病人典型的第一跖趾关节关节炎常在夜间发作，这可能与这些部位的夜间温度低有关。此外，痛风也有明显的季节性，多发生在春夏和秋冬季节

交替之时，这与气温、气压及湿度改变有关，其中

气温变化占主要因素。

(3

生理情况下，人体血液和组织液中的pH为7.35~

7.45，在此pH范围内，尿酸钠在血液和组织液中的溶解度约380umol/L，尿酸浓度超过该溶解度，易形成MSU，导致痛风发作。

例如，剧烈运动后，关节肌肉所在部位的乳酸浓度升高，局部组织中的pH降低，可导致痛风发作。

代谢性酸中毒患者血液和组织液中的pH均明显降低，痛风的发生率也明显升高。

尿酸在尿液中的溶解度也与尿酸pH密切相关。尿

液的pH越低，肾尿酸结石的发生率越高，肾钙盐结石发生率越低，当尿pH维持在6.2~6.9时，无论是尿酸盐结石还是钙盐结石的发生率最低，因此，碱化尿液成为痛风患者的常规治疗。

(4)

软骨和滑囊液中含有多种蛋白聚糖，其带有大量负电荷，使尿酸盐溶解度提高3倍。若蛋白多糖分子结构异常或低浓度降低，则尿酸钠溶解度降低，导

致MSU形成，痛风发作。

饱和状态的尿酸钠与血浆特异性a1、a2球蛋白结合，仍具有一定的稳定性，若血尿酸浓度过高或血浆特异性a1、a2球蛋白含量降低，则尿酸钠易于形成晶体在组织中沉积。

六、无症状高尿酸血症患者何时需要降尿酸药物治疗?

(1血尿酸水平540 umol/L

(2)或血尿酸水平?480umol/L且有下列合并症之一:高血压、糖尿病、脂代谢异常、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(zCKD2期)的无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗。

七、痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机是?

痛风患者建议血尿酸>480umol/L时开始降尿酸药物治疗。

血尿酸≥420umol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数之2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁。

八、口服降尿酸药物的患者痛风急性发作，需要停药吗?

降尿酸的药物在用药早期可致血液中的尿酸水平明显波动，引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解

使血中尿酸增高导致痛风性关节炎反复发作或移动

性痛风发作。故痛风急性发作完全缓解后2~4周后再进行降尿酸治疗。

但是，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者如药物剂量的改变，亦可使血中尿酸水平波动，故不建议停用降尿酸药物。

#痛风饮食#下一期一文全搞懂！