“柴胡桂枝干姜汤”的主证竟是“下利”？

刘渡舟

导读：今天学习跟着刘渡舟先生复习“柴胡桂枝干姜汤”的应用。

柴胡桂枝干姜汤，见于赵本《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

仲景用于治疗伤寒汗下之后，胸胁满微结，小便不利，往来寒热，渴而不呕等证。

考《伤寒论》以柴胡名汤的有六张方子，惟此方在临床较为孤僻，不若大小柴胡汤脍炙人口报道为多。

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陈慎吾先生生前对我说，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”者，用之最恰。

我问陈老什么是“阴证机转”时，陈老则顾左右而言它，没有把话讲清。为此，这个方子在我的脑海中时隐时现，始终不得要领而委决不下。

有一次会诊一名王姓工人，患肝炎病住院。近一个月来，大便溏薄作泻，每日三四行，腹胀以夜晚为甚，使他坐卧不宁，难以忍受。

除下利腹胀外，还有口苦、恶心欲吐等证。切其脉沉弦而缓，舌苔则白滑而润。

余思此证，既有少阳热象，又见太阴寒证。

此时顿然想起陈老讲的“少阳病”则有“阴证机转”这句话，似乎很明确地给我作出满意的答复。于是我毫不犹豫地为病人开了一张柴胡桂枝干姜汤，病人服了七副，则下利与腹胀皆愈。

这个方子共有七味药：柴胡、黄芩、炙甘草、瓜蒌根、牡蛎、桂枝、干姜。

方义分析：柴胡、黄芩清少阳之热，解郁利气；干姜、炙草温焙中州，以暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；瓜蒌根、牡蛎生津软坚以疗肝脾痞硬。

我认为这个方子，有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途，与虚实两治之法，体现了“一分为二”的精神。

但是，论中所载并无下利腹胀等证，国内注家亦鲜有报道。我看日本人榕堂尾台先生的《类聚方广义》内赫然写出治“大便溏薄，小便不利”八个字，也可以说是记载治下利的第一手材料。

由此推论，临床抓住主证，首先要抓住“阴证机转”的病机，那就是太阴脾寒所发生的下利与腹胀这一特点。

“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。我认为尽管柴胡桂枝干姜汤，在临床上治疗有千变万化，只要我们抓住它的主证——下利，则左右逢源而万变不离其宗。

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试举其例如下：

如果在它的主证中，而出现“后背疼痛”。这是因为少阳气机郁而不伸，而又脾寒下利，“背为阳府”，既不能畅通，又不能温煦，所以背痛之证，就勿怪其然了。

本方有柴胡之疏利、桂枝之温通、干姜之斡旋，则大气一转，下利与背痛可以立已。

如果本证兼见胁痛的，此为少阳气郁，经脉不利，而又脾寒土渐，不灌四旁之所致。这种胁痛对利气活血止痛等药往往无效可言。

余治李姓妇，45岁，患乙型肝炎，缠绵不愈，而右胁苦痛，绕及后背，入夜为甚。曾服疏肝活络之药六十余剂而不效。

切其脉弦沉，视舌苔则白滑。问其大便则称溏薄，毎日三次，伴有腹胀。本证既有少阳气郁，又有“阴寒机转”，腹满下利，主证在于脾寒而无复可疑。

为书柴胡桂枝干姜汤，服至第七剂，大便不泻，而胁痛廖。

如果主证同时又兼见“小腹胀满”，而“小便不利”，则为膀胱气冷，气化不及，寒气下滞所致，可用本方通阳行水，以化寒湿，则小腹不胀，而小便畅利。

如果在主证基础上，而又出现两手麻木，甚则不能握物的，此乃脾寒气衰，不能充养四末，本方温通脾阳，而促进卫阳之气，故其疗效十分显著。

书画家唐老，82岁，两手发麻，不能握管作书，服黄芪、当归十数剂而效果不显。余切其脉沉缓，大便则溏薄不实，乃书柴胡桂枝干姜汤，服至八剂，则霍然痊愈。

如果本证而兼见“糖尿病”，口渴欲饮，血糖、尿糖增高，可用本方治疗，则大便成形，口渴不发，检验血糖指标则下降为显。

本方在《金匮要略方论》用治“疟寒多微有热，或但寒不热”的少阳病荣卫两虚之证。

国内经方诸师，往往认为本方治疗少阳病枢机不利，又兼有水饮内伏之病变。

日本的古方派的认识大致与中国相同，但提出“气上冲”与“腹中悸动”等主证而为难能可贵。

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总结以上所述，本方能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气。善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、胁胀、小腹痛、小腹胀、小便不利，大便溏薄等证。

大便溏薄，在少阳病中反映出来“阴证机转”，而为肝病、胆病由热转寒，由阳入阴的一个转折点。这个病机，稍纵即失，就会发展成为肝硬化与腹水等证。

所以，柴胡桂枝干姜汤在临床上大有用武之地，其疗效与预防作用的实践意义很大。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《经方临床运用与研究》，朱章志、李赛美主编，广东经济出版社出版，1997.11。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。

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