股骨转子间骨折后"隐性出血"

原创：陈伟坚

审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授

文章所属：王海彬教授团队，转发请标明出处。

随着社会的老龄化和人均预期寿命的延长，骨质疏松症患者的人数不断增加，老年人发生股骨转子间骨折的概率也随之增大[1]，另外创伤及手术均可引起血液丢失，大量失血可造成血容量减少。

1973年Pattison等[2]发现膝关节置换术后患者存在着与术中出血不相符的严重贫血，推测有不可见的血液丢失存在，可能与软组织间的渗血以及由于各种溶血反应造成的血红蛋白丢失相关，因此有学者提出了"隐性失血"的概念。同样，在髋部骨折中也观察到类似现象，围术期隐性失血对于患者预后的影响越来越受到临床医生的重视。

图1.右侧股骨转子间骨折（图片来源于网络）

图2.Evans-Jensen 分型（图片来源于网络）

发病机制：

目前，老年股骨转子间骨折隐性失血的发生机制尚未完全明确，可能与血液渗入组织间隙及溶血等因素有关。由于股骨转子间位于髋关节囊外，血运丰富，骨折后出血量较大。

另外，关节囊外骨折出血不受关节囊的限制，可沿组织间隙不断外渗，出血量较多，尤其是转子间骨折，骨折线位于血供丰富的松质骨，可引起大量出血导致围术期贫血的发生。

"隐形出血"的危害：

隐性失血很容易被人们忽视，尤其是术前的隐性失血。因此髋部骨折后的老年病人多伴有贫血和低容量血症。

在贫血的老年患者中，围手术期的失血量与高死亡率有关。

而患者术后贫血可能会导致术后功能恢复减慢，增加住院时间。

影响因素：

年龄（老年人血管弹性下降、肌肉等软组织松弛萎缩以及组织间液减少，代偿能力差，失血后不能有效调节毛细血管床张力）；

骨折类型（关节囊内骨折由于血供有限，骨折部位多为皮质骨，加之关节囊内压力的限制，出血量相对较少；而关节囊外骨折出血不受关节囊的限制，可沿组织间隙不断外渗，出血量较多）；

手术时间（受伤后手术延迟时间与术后隐性失血量呈正相关）；

麻醉方式（与全身麻醉相比，椎管内麻醉可以降低下肢血管张力，增加下肢静脉储血量， 降低中心静脉压力，从而减少与手术相关的失血量）；

手术方式（髓外固定比髓内固定出血少，且术后电解质紊乱、低蛋白血症的发生率低）；

抗凝药物（围手术期多进行抗凝治疗，但抗凝药物有增加隐性失血的风险）；

防治方法：

氨甲环酸

氨甲环酸能够有效地减少股骨转子间骨折头髓钉手术的围术期的隐性失血，且不增加术后下肢静脉血栓形成的风险。

自体、异体血回输

输血治疗可以有效改善贫血，有利于机体功能恢复、创伤组织修复，预防感染，缩短住院时间，有效保存和改善受伤器官的功能。

图3 输血示意图（图片来源于网络）

参考文献

[1]Guzon-Illescas O, Fernandez E P, Villarias N C, et al. Mortality after osteoporotic hip fracture: incidence, trends, and associated factors[J]. BioMed Central, 2019,14(1).

[2]Pattison E, Protheroe K, Pringle R M, et al. Reduction in haemoglobin after knee joint surgery.[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 1973,32(6).