周先生的苦恼

周先生的父亲，最近总是记不得自己是否吃过饭，有时候刚刚放下饭碗才1个小时，他又问“什么时候吃饭？”。有时老人家还会在工作时间打电话给他，询问为什么不回家，而这距离他出门还不到两小时的时间。周先生觉得，父亲好像越来越失去时间观念了。这是怎么回事呢？

为了弄明白父亲的情况，周先生父子来到了老年精神科门诊，经过医生的检查评估，老周先生被诊断为“阿尔茨海默病”，医生告诉他们，阿尔茨海默病的认知功能损伤，包括多个不同的维度，和时间有关的功能障碍是其中非常多见的表现。

我们今天就好好聊聊阿尔茨海默病的时间相关的功能障碍。

春去秋来老将至，朝看水东流，暮看日西坠。人们可以“看见”颜色、“听见”声音、“闻见”香味，可是怎么感知时间？从来没有人会说我看见、听见时间。我们对时间的感知大多源于感知事件之间的先后关系，比如打雷发生在闪电之后。我们利用年月日、时分秒来界定时间，通过记录事件发生的时间来串联生活中的点点滴滴。

随着时间的流逝，我们对时间的记忆和感知逐渐会模糊，阿尔茨海默病（Alzheimer’s dementia，AD）患者更是把这个过程加速及提前，记忆的长河中只流下一点点的碎片。老年精神科，AD患者时间相关的功能障碍主要包括以下几个方面：

一、 时间定向障碍

时间定向障碍是AD早期症状之一。临床中，起初他们逐渐记不起最近发生的事情，弄错约会时间、说过的话很快忘记、刚放下碗筷不久又要求吃饭。随着病程进展，远事记忆受损，记不住自己和家人的生日、纪念日、节日，他们的年龄、工作时间也不能准确回答。严重影响社会功能。

时间定向力的检测，包括了解当时的钟点，上午或下午，白昼或夜晚，星期的日数、日期、月份、季节、年份等。时间定向力是筛查AD的一个敏感指标，研究表明其受损程度与MMSE总分的下降显著相关[1]，并可以应用于原本正常人群认知功能的长期随访监测[2]。

二、 时钟描绘障碍

钟表是生活中常见的物品，我们对于钟表的认知大多从小学开始，认识钟面上的指针和数字、学习时分秒的规律、根据钟表判定时间，关于钟表的知识贯彻我们的人生。

画钟试验(Clock Drawing Task，CDT)是一种简单易行的认知评估工具，具有操作性良好、耗时短、受环境和文化程度影响小等优点。Meta分析[3,4]发现，使用舒尔曼系统的画钟测试的汇总灵敏度和特异性分别为82%和75.7%；在桑德兰体系中分别为72.6%和87.9%，可将其广泛用于痴呆的筛查诊断。试验的指导语如下：请在这张空白纸张上画出一个钟表，要求标明全部的数字，并用指针表示出11点10分。

可别小看了这个钟表，他可是需要人的视觉空间能力、结构布局能力、方位感和空间执行能力等，所以，对于AD患者来说，准确画出熟悉的钟面，是一件非常大的挑战。

三、 时间节律障碍

昼夜节律是生命活动以２４小时左右为周期进行的生物活动，人体内几乎所有的生理活动及行为改变都受昼夜节律的调控，而最重要的表现则是睡眠-觉醒周期的昼夜改变。AD患者昼夜失调性睡眠觉醒障碍主要表现为[5]：

1、睡眠时相延迟：难以在希望的时间入睡和觉醒，甚至推迟数小时；

2、睡眠时相提前：入睡与觉醒的时间比正常的作息时间提前几个小时。患者通常在傍晚出现困倦、嗜睡、难以保持清醒，于凌晨早醒、醒后难以再入睡等；

3、无昼夜节律的睡眠障碍：昼夜节律紊乱，睡眠与觉醒周期变得杂乱无章，无规律可循。在24小时周期内难以分辨哪一段是睡眠或觉醒时期；

4、日落综合征：多出现于AD晚期，属于时间相关的精神行为症状，在日落时分或夜间出现，表现为不眠、坐立不安、焦虑、躁动、幻觉、亢奋、情绪紊乱、时间/地点定向力障碍，甚至攻击行为等。其与大脑退行性病理变化有关，且易受环境因素的影响，傍晚日光照射减少会导致患者对周围环境识别能力减弱等症状。

做好这几点，帮老人留住时间

当阿尔茨海默病患者出现了时间相关的功能障碍，作为照料者，应该怎么办呢？有以下几个小建议，可以试试，帮助老人留住时间！

第一、 制定每日时间表：为了使每天的生活有序进行，可以和老人一起，制定独有的每日计划表，贴在家中显眼的地方，尽量详细一点，具体到吃饭、锻炼、看电视、子女下班的时间、睡觉时间等等，每完成一件，让他在后面打勾，每日如此，形成规律，轻松管理时间。

第二、 设置日历备忘录：重视日历的使用，可在家中的日历中标出重大节日、家庭成员的生日、节气相关的日期、亲朋来访的日期等，提醒老人识别及关注，重点突出，提高其对于重要日期的敏感性。

第三、 睡眠管理：AD老人多存在昼夜节律障碍，为了保证睡眠时间和质量，建议减少白天睡眠时间，尽量每天安排相同时间就寝。睡眠前可设定一定的仪式感，播放轻音乐，将灯光调暗，去除噪音干扰，营造舒适睡眠空间。

很欣喜，周先生父子回家候，按照上述方法进行时间记忆的训练，结合药物治疗和门诊随访，老周先生的时间感好像慢慢找回来了一些。当然，我们无法做到未来他不再衰退，但至少，我们让他的时间流逝变得慢一些、再慢一些。

时间的流逝让我们知道如何回忆、如何感叹；时间的流逝也让我们学会了如何的去把握与珍惜。建议您多多关心一下身边的老年人，和他们聊聊关于时光的故事，顺便对他们进行一次关于时间的认知筛查吧。如有异常，请及时至医院就诊、寻求专业帮助哦！（作者：白丽）

参考文献

[1] Guerrero-Berroa E, Luo X, Schmeidler J , et al.The MMSE orientation for time domain is a strong predi ctor of subsequent cognitive decline in the elderly[J] .Int J Geriatr Psychiatry, 2009 ,24(12):1429 -1437 .

[2] Tractenberg RE, Weiner MF, Aisen PS , et al.A simple method to rule out dementi a with temporal orient ation[ J] .Alzheimers Dement , 2007 , 3(1):28 -32 .

[3] Spenciere B, Alves H, Charchat-Fichman H, Scoring systems for the Clock Drawing Test:A historical review[J].Dement Neuropsychol,2017,11(1):6-14.

[4] Park J, Jeong E,Seomun G.The clock drawing test:A systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy[J].J Adv Nurs,2018,74(12):2742-2754.

[5] 郑新伟，马速，耿丽娟，等.阿尔兹海默病的昼夜节律失调性失眠-觉醒障碍的研究进展[J]. 临床荟萃.2019.34(5):472-476

支持基金与组织：

国家科技部重点研发计划（2017YFC1310500）

上海市女医师科普专业委员会