预防性对侧乳腺切除，是“防患未然”？还是“过度治疗”？

最近很多人在后台留言：一侧乳腺癌已经手术化疗过了，现在对面乳房也有点小问题，非常担心对侧再变乳腺癌，现在能不能将对侧乳房预防性的切除呢？

一般来说，在手术的时候，需要切除的器官和组织才会被切除，不需要切除的就会保留下来。例如，一边乳房有癌症，一边乳房没有癌症，那就切除有癌症的乳房即可。可是在乳腺癌的手术中，却有一种“预防性对侧乳腺切除术（CPM）”，将健康的没患癌症的乳房组织也切除掉。

预防性对侧乳腺切除术的现状

目前缺乏证据显示，切除对侧的乳腺能够让非高危女性的寿命延长，因此美国外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncology）建议，乳腺癌高危女性可以考虑接受预防性对侧乳腺切除术，但也仅止步于此，也就是说，如果没有高危因素，就没有必要切除另一侧乳房。但CPM的比例在最近几十年里还是增加了，那么，不断增加的 CPM 率的原因有哪些呢？

首先，由于来自「复发恐惧」和「避免决策遗憾」等因素的压力，临床医生常默许以病人为中心的管理。

其次，患者往往高估患对侧乳腺癌的风险而没有意识到 CPM 并不会提高总体生存，患者生存主要是由同侧癌症情况决定的。

另外，其他增加 CPM 率的因素包括基因检测、乳腺癌或者卵巢癌家族史、术前乳腺 MRI 检查的使用、较高的教育程度和对复发风险的恐惧等。

预防性对侧乳腺切除能100%预防乳腺癌吗？

答案是不能。对与乳腺癌高危人群来说，虽然预防性对侧乳腺切除术能够降低90%的风险，但是仍然不能100%地预防乳腺癌。

因为乳腺癌是生长在乳房腺体中的癌症，尤其是在输乳管和乳腺小叶中。这些导管和小叶腺遍布整个乳房组织，包括那些紧邻皮肤的组织。而乳腺组织又从女性的锁骨下方一直延续到肋骨区域，覆盖了整个胸部以及腋下的部分。

乳腺组织的区域那么广，造成了想要完全切除它们是不可能的。不能切除所有的输乳管和乳小叶腺，也就无法100%地预防乳腺癌了。

而且乳腺癌不只会往对侧乳腺转移，前哨淋巴结和腋下淋巴结是乳腺癌转移的第一站，另外癌细胞也可以通过血管转移到肺、骨骼、胸膜、肝、脑和肾上腺等。所以，从一侧乳腺转移到另一侧乳腺并非是最大的威胁。

预防切除对侧乳腺的利与弊

对于一侧乳腺癌患者来说，是否需要预防性切除对侧乳腺的争议由来已久，而每个观点都各有利弊。

利

1.可以减少内心的恐惧和担心，乳房都切了，很大几率不会再出现新的癌。

2.避免了对侧再发生乳腺癌以后化疗、放疗等癌症的全身治疗问题。

3. 预防乳腺切除，是不动腋窝淋巴结的，所以很好地保护了一侧的腋窝组织。

弊

1.对侧预防性乳腺切除术的手术并发症更多，包括出血、血肿、裂开、感染、坏死、瘢痕、植入物异位、泄漏或破裂。这些并发症带来的风险甚至要高过肿瘤二次转移。

2.不符合美学的形体。乳房切平了会影响美观，但可以在预防乳房切除的基础上，直接做假体乳房的重建，能够弥补这个弊端。

权衡利弊，切乳需慎重

是否行CPM，医生要尊重患者本人的意愿。一方面，应给患者理性而自由选择权利；另一方面，加强宣传教育，制订综合的治疗计划，切忌匆忙手术。总的来说，有以下几个原则可以参考：

第一、预防性乳腺切除适用于乳腺癌高危人群

NCCN乳腺癌预防指南和2017CBCS中国乳腺癌诊治指南均指出，预防性乳腺切除适用于乳腺癌高危人群，如BRCA1/2突变、家族遗传性或家族聚集性乳腺癌、对侧非多形性小叶原位癌或非典型增生等。除了对存在家族遗传、特定基因突变等特殊情况的部分患者，对侧乳腺切除仍需权衡并发症和获益价值。

第二、在乳腺癌随访中，对侧乳腺出现4Ｂ或多发广泛的4A病灶，支持病人要求预防切除的意愿。

这些病人，以后对侧乳房，会面临着多次手术的可能，每一次的手术本身，就会加重出现乳腺癌的风险。

第三、取决于患者对癌症的心理承受能力

如果病人心理压力实在太大，对癌的恐惧造成天天失眠，严重影响身体。经过专业心理医生开导，都无法解决，甚至出现抑郁症状，这种情况对于强烈要求乳腺预防切除的病人，可以进行乳腺的预防切除，此时更多地是心理治疗作用。

如果好端端的，检查没有任何问题的，就无需对侧预防切除。毕竟对侧再发生乳腺癌的概率不高。

写在最后

在CPM手术之前，我们需要慎重考虑、反复权衡，避免不必要的手术创伤。我们也期待有更多的临床研究为乳腺癌外科治疗的预防提供明确的指导。以科学的数据为基础，为身体健康做理性选择，既不杞人忧天也不茫然无知，这才是我们应该要做的事情。

来源：雪伦健康屋公众号、乳腺癌互助圈