文/北京医院风湿免疫科副主任医师 程永静

张先生患痛风10年了。10年前一次酒后，张先生第一大脚趾关节出现了撕心裂肺的疼痛，以后每年发作一两次，平时没当回事。没想到这两年脚趾、手指关节周围长了很多像石头一样硬硬的结节，不但活动受影响，鞋子也穿不进去了，有时还流出白色液体。张先生很紧张，心想我是警察，这以后可怎么工作，是不是可以切掉呢？

张先生身上的石头样结节就是痛风石。痛风石是长期尿酸高，单钠尿酸盐结晶沉积引起周围组织反复发生的慢性类肉芽肿样反应，为慢性期痛风的特征性表现，一般在急性痛风性关节炎初次发作后10年出现，初次发作若未治疗，痛风石5年患病率为30％，10年患病率为50％，20年患病率则可达72％。

别看痛风石只是无痛性的皮下结节，却对人体造成很大的危害。痛风石常见于鹰嘴囊、跟腱、第一跖趾关节、耳廓和指腹等，可侵犯关节周围组织，引起骨质侵蚀、骨膜反应和软骨损害，引起关节活动受限和关节畸形；严重者还可破溃、感染，影响日常活动能力。痛风石尿酸持续释放入血，也是痛风反复发作的原因之一。皮下痛风石的长期存在是痛风患者死亡率增加的独立危险因素。痛风石的形成严重影响患者的工作、生活质量及寿命。临床上应给予足够的重视。

哪些患者容易形成痛风石？

痛风石的形成是一个复杂的过程,与多种因素相关。高尿酸血症是痛风石形成的重要因素，经过规律降尿酸治疗后，痛风石体积可缩小。同时，病程越长、受累关节数目越多、痛风发作累及上肢关节、合并肾结石、舒张压增高也是痛风患者易患痛风石的危险因素，而规律运动、体重指数低是痛风石形成的保护因素。 对于痛风患者，建议规律运动，维持血尿酸长期达标，尽可能减少受累关节，同时注意控制血压达标,预防或延缓痛风石的形成。

如何治疗痛风石？

首先，对于痛风石患者，降尿酸治疗是最根本的治疗，我们可以通过将尿酸水平降低到低于血中尿酸溶解度水平，以抑制痛风石的进一步发展，甚至使痛风石溶解。治疗的目标是使血尿酸水平降到300微摩尔/升以下。尿酸水平甚至可降至2毫克/分升(120微摩尔/升)左右，可加快痛风石溶解，而且相对安全。2012年美国风湿病学会指南指出，痛风石是降尿酸治疗的明确指征。

急性期抗炎治疗对于痛风石患者同样重要。推荐低剂量秋水仙碱或NSAIDs作为一线抗炎药物，并建议痛风石患者服药时间延长至血尿酸水平达标后至少6个月，若痛风石持续存在，服药时间更久。若存在使用秋水仙碱或NSAIDs的禁忌或不耐受，可谨慎使用IL一1抑制剂(如阿那白滞素、卡那单抗)，但目前有关该药物的随机对照试验研究不多，其获益比目前尚不清楚。

痛风石能不能手术切掉？

事实上，由于痛风石并无完整的包膜，而像泥沙样沉积在软组织及关节等处，给切除带来一定难度。传统痛风石切除术，术后并发症多，往往有切除部位皮肤愈合不良、坏死，部分患者术后结局较术前更差，对于较轻的痛风石，并不建议手术治疗。目前对于痛风石合并皮肤溃疡、感染；痛风石增大影响功能，不能穿鞋或戴手套；神经、血管、肌腱受压，为降低体内的痛风池，控制反复发作等可考虑手术切除。

张先生的痛风石由于破溃影响功能，医生建议手术治疗，为减少并发症，采取了关节镜下痛风石清除术。这种手术方式通过刨削器的切削及流动液体的冲刷作用能清除大量的尿酸盐结晶，手术时间短，创伤小，并发症小，还能针对软骨破坏做修复工作，也是一种不错的手术方式选择。

手术切除痛风石是否万事大吉？

李先生性格比较豪放，尿酸高从来不用药，多年后在大脚趾、双手多个部位出现了痛风石。医生也给他实行了手术切除术。李先生想既然石头切了，就应该没问题了，也没再用药，没想到，3年后痛风石又满布全身。

事实上，痛风是一种代谢性疾病，对于痛风石，手术切除并非万事大吉。手术后如果不控制尿酸水平，只要尿酸高于360微摩尔/升（尿酸的溶解度），尿酸盐就会持续在各个部位继续沉积，持续对人体造成危害，也会持续形成痛风石。因此，痛风石手术后仍需严格降低血尿酸水平。

对于痛风石患者，手术切除只是为维持功能而采取的一种治疗手段，对于小的痛风石，使用降尿酸药物治疗，急性期的抗炎治疗可以真正维持痛风和痛风石的不复发，是痛风石防治的关键。

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