高辉远老师精研医籍,博览群书,私淑仲景效法叶吴,师承蒲氏，广益众智,临床实践五十余载,对温热病的治疗有诸多独到精辟见解,临证佳案,屡见达出.兹将高师治疗温热病的学术经验，略作初探。

掌握时机,早治急治

温热病,变化最速，证热重笃,病程较短。大多医家遵循叶天士“在卫汗之可也,到气才可清气，入背犹可透热转气..入血就恐耗血动血,直须活血散血”的法则.对此,高师认为叶氏所论虽然有理但若因循执泥，则未免有失治病之机;毫厘之失,祸即旋踵。故高师主张温热病初起表邪较著而无里热之征象者,当以清透为法则,不可投清解苦寨之品.所谓“透”不独专于发汗,实启门驱贼之计也。透能开通闭郁,使邪从肌肤而外出,不致入里,若祛之不速则留生他变。高师临证常用豆豉、薄荷、桑叶、菊花、牛劳子、银花、连翘等辛凉气轻味薄之品,以轻清透达,引邪外出.若表邪不著而见口干苦，苔薄黄者,为病邪已有转气分之象则合入清气泄热之剂以截断其传变,方投麻杏石甘汤、薄杏石甘汤.白虎汤之类。若气分热甚,高热不退,又具心烦不寐,舌质红绛者,则说明病邪又有传入营血之势,又宜在清气泄热之中,佐以赤芍、元参、生地、竹叶等清营凉血之品,以防气分邪热进步深入。高师谓，温热病的治疗,关键在于正确辨证,巧施截断,尽早驱邪外出,不可优柔寡断,贻误时机,失治误治。

小儿病毒性肺炎验案王某,男,3岁。因连日旅途在火车上受热并感寒,发热12小时而住院,遂邀高师会诊。症见高热,体温39. 7C ,烦躁,妄语若狂,而赤颜汗,身无汗,腹满不实,气喘息促,舌苔白膩微黄,脉浮数。高师断为内热外寒,肺气郁闭。急以辛凉透表,速开肺闭之麻杏石甘汤加味:麻黄、莱菔子各5g,杏仁、僵蚕各6g,生石膏15g(先煎),甘草、桔梗各3g,前胡4g.只服1剂,体温正常,诸证若失,继调和肺胃又服2剂而获愈。

高师认为温热之邪，以外出为顺,内陷为逆。此案实为内热外寒,肺气郁闭之冬温重症.其发病快症势险,若失之直透,则邪有内陷之虑,若徒投苦寒折热必冰伏其邪.因此急以辛凉透表,速开肺闭,以快速截邪于肺卫这表,防止进一步逆变是当务之急。高师辨证准确,切中病机,用药果断,投一剂寒解热退,诸症皆平。可见:“早期治疗,顿挫温热, 一举成功”,确是治疗温热病之守则。

温热兼夹,圆机活法

所谓兼夹，就是“素无其证,与温邪合病谓之兼;素有其证与温邪并病谓之夹。”高师认为,在温热病过程中,往往伴有其它兼夹证候，如痰浊、水饮.食滯、瘀血等。这些有形之邪虽不是温热之本，但若两者互结,不仅闭塞了温热之邪的出路,还会助长热势,胶结难解。所以必须审时度热,辨析判明,以治温热为主,兼顾其兼夹,掌握尺度,圆机活法,常易获捷效。他认为治疗兼夹证,不必拘泥于仲景提出的“先表后里,先新病后痼疾”的法则。临证中凡确认有兼夹证存在者,则可同时怡疗兼夹证。如兼淤血者，可见舌暗或舌下联点、皮肤红斑等症，高师多伍以赤芍、丹参、生地，丹皮等凉血活血化瘀之品;若兼食滞者.常有纳呆、吞酸、嗳气、脘胀、苔白厚腻等治宜酌加建曲、蔻仁、莱菔子、枳实等和胃消食化滞之药;苦兼痰湿者，证兼胸脘痞满，恶心呕吐，头眩腹胀，舌苔粘滑等、常选用法夏、茯苓、竹茹、陈皮、浙贝、枳壳等,以加强行气化湿除痰之功。高师指出，兼夹虽多，但用药各得其所,用主方治疗同时,巧施佐使药,解决兼夹证，临床每多奏效。

胃肠型感冒验案张某，男，20 岁。时值大暑，已住院3天,曾用阿斯匹林及抗生素等无效。高师会诊时仍鼻塞高热,体温40C，发热以头部及躯干为显，四肢发凉:食纳不佳,腹微满，便溏日2-3次.有不消化食物:口干不思饮、饮水则恶心欲吐，小便黄,舌质淡红、苔薄白中稍厚、脉沉数。高师辨木斤为暑湿夹食。治宜清暑化浸、兼以消食和胃用霍香正气散加减:藿香、香薷、苏叶，法夏，炒麦芽、建曲、六一散各10g,陈皮8g,厚朴6g,苡仁15g. 生姜3片,大枣5枚。只服3剂则热退汗出、食欲转佳,思饮,大便稍溏，小便正常舌正苔退.脉沉微滑。又续服健脾化湿之品3剂，诸证消失而复常。

本案为暑湿兼夹食滞，郁阳中焦脾胃升降失司之候。此时若投辛凉苦寒强清其热.必使胃阳受伤.暑湿难解，食滯难消。高师判明主因.辨析兼夹。主以清暑化湿，佐以消食和胃之法,外解暑湿，内消食滞,调畅枢机,使脾胃升降功能复其常，诸证悉除。可见治疗温热病虽以本病为主，又当规其兼夹,圆机活法,巧施佐使,万万不可等闲视之。

勿见热清热滥施苦寒

高师认为,“热者寒之”虽是温热病治疗的最基本原则,但一见温热即谓之有“炎症",应用大剂苦寒清热解毒,已为临床实践证明是行不通的。高师根据病位深浅，病邪的性质.病情的轻重,病势的进退随证灵活施治。如病在卫分,只用辛凉轻剂或平剂，则热随表解。因卫分证病轻邪浅,若用苦寒滋腻，可使气机涩滞.邪不得外透。热入气分.则法用甘凉,里热结实.方可苦寒撤热.热入营分，虽病邪已深,病情亦重.始仍用甘寒清营,旨在由营透气,不可苦寒太过阻遏外出之机。直到热伤血分,阴伤精耗,才宜凉血清热养阴。高师强调.凡治温热病“以寒治热”，若应用苦寒太早、太过,则反增寒凝之弊,甚至热病转寒中;更不能大剂苦寒滥使妄用,以致热邪因冰伏而内闭，延误时间,变生他证。

乙脑验案朱某,男,29 岁。住某医院已1周,曾进大剂辛凉苦寒及犀、羚、牛黄.至宝之品。高师会诊时,仍高热不退，四肢微厥，神识时昏蒙,口不能言;胸腹濡满,大便稀溏,随矢气流出;尿不利,头汗出.漱水不欲咽，口唇燥.板齿干;舌质淡红,苔白;脉寸尺弱,关弦缓。高师明析湿温过用苦寒,虚实互见,邪陷中焦,中阳失运.不能达邪出表.应急予辛通苦降,扶助正气以人参泻心汤加减:人参、法夏各9g,干姜6g,黄连、黄芩各4. 5g.白芍12g.服后全身汗出,热退尿多利止,腹满减。但此时邪热虽去,正气大伤,现筋惕肉膶,肢厥汗出.脉微欲绝,有阳脱之危。急以生脉散加味:台党参10g麦冬15g, 五味子熟川附子各6g ,生龙骨(打)25g ,生牡蛎(打)18g.浓煎徐服,不拘时。药后肢厥渐回,神识渐清,汗出减,舌齿转润,脉搏徐复,阳回阴生。后又以三才汤加杏仁、阿胶、石斛养阴益胃,兼清余热。数剂后痊愈出院。

此案为前医不辨,见热则妄投苦寒折其热,寒凉太过,中阳被伤,故出现大便稀溏,随矢气流出，热邪被迫,格拒中焦则四肢微厥,胸腹濡满,漱水不欲咽等证,病势危重。高师救治及时,先取泻心法,兴通苦降;中阳一转,热湿顿解,而大虚之候尽露;遂急予回阳固阴,使微阳渐复,正气始安;后又养阴益胃,以竟全功,病终得瘳。本案病势危笃,跌宕多姿,其波澜起伏救治过程,可见应用苦寒太过之不良后果;又足征高师认证精准,遣方使药揆合法度.化险为夷,完全治愈,实为启人心扉之佳案。

温热伤阴耗气防护其虚

温热伤阳邪，“阳胜则阴病”。伤阴是必然的结果。诚如叶天士所云:“热邪乃燥胃津，必耗肾液。”吴鞠通也谓:“温为阳邪...最善发泄,阳盛必伤阴”。蒲老亦说:“温热病未有不灼伤津液的，”“防其伤阴为温病之第一要义”。正因为温邪有此基本特性，所以决定了保津养阴法则在温热病治疗上的重要地位。然高师认为,温热病固然以伤阴耗液为主要矛盾,但阴阳互根,阴虚可以及阳,导致阴阳俱亏,气液两衰者也屡见不鲜。高师意见，此时不可专持养阴滋液,应于滋阴药中加入益气之品，取“阳生阴长”之义。故他临证常以人参白虎汤、王氏清暑益气汤、沙参麦冬汤、三才汤等,随机化裁，以达益气养阴，防护其虛之目的。高师还主张温热病后期恢复阶段,往往余热未尽,气阴未复,加之胃气未醒，脾运不良,此时更宜于益气养阴,不可纯投滋腻,以免碍胃留邪之弊.这种注重益气生津,阳能生阴,待其自化以恢复生机的思想,是高师治疗温热病的一大特色。

重症迁延性肺炎伴三度营养不良贫血验案张某,女，1 岁。住院病人。虽已用多种抗生素1月余,多次输血,但病情日益加重。高师会诊时证见形瘦神呆,久热不退,喉间有痰，褥疮形成,肺仍大片实化不消,白细胞3.8x 109/ L,舌无苔,脉短涩。高师认为气阴枯竭,不能荣润五脏、筋骨、肌肤,以致元气虚怯,营血消烁之危证。治宜甘温威润益气生津之法。急投三甲复脉汤加减:党参、炙甘草、阿胶、白芍、生龙骨各9g,生地、生牡蛎、炙鳖甲各12g,制龟版25g,远志肉4.5g.浓煎3000ml,鸡子黄1枚另化冲,童便1小杯先服,1剂分两日服。连服三周后去童便、生地，加大枣3枚,浮小麦9g.两周后因痰多,再加胆星3g,天竺黄6g.药后1周,褥疮消失,皮肤滋润;药后2周，不规则发热消失;1月半后,肌肉渐丰满,体重显薯增加,咳促和肺部大片实化逐渐消失,食欲转佳，由精神萎靡转为能笑,能坐,能玩。共住院3月余而愈。

观上案乃温病日久,温邪损伤元气、肝血、肾精,而致气阴耗损,已成枯竭,虚热内生，邪少虚多之危候。此时若攻其邪必伤其正,苦固执养阴，定灭其阳火。故高师以“阳不足者温之以气，阴不足者补之以味”的原则，复其欲竭之气阴,而使阴复气生。投以三甲复脉汤化裁,共调治3月后气液始充,形神始复。高师匠心独运临重病无畏惧而设法拯救,当补则补,调和阴阳,收效甚显,是为起危殆疑难大证之又一佳案。

选自《杏林传真》