现病史

患者李某，男，70岁。于26年前在体检时测空腹血糖16mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特治疗，1月后血糖控制平稳停格列齐特，口服二甲双胍0.5g 3次/日至今。7年前就诊测尿蛋白2+，诊断为“糖尿病肾病”。4年前出现四肢麻木、刺痛，未就诊。3年前在社区医院测尿蛋白2+。1年前测尿蛋白2+，血肌酐高（具体值不详），诊断：糖尿病肾病、慢性肾功能不全，住院治疗。1周前测尿蛋白3+，空腹血糖7mmol/L左右，餐后血糖10mmol/L左右，为进一步治疗入住我科。患者自发病以来，精神尚可，大小便正常，睡眠不佳。

既往史

高血压病史10年，最高血压180/90mmHg，一直用寿比山2.5mg 1次/日，近两年血压正常后停药。否认冠心病、脑血管病史。否认结核、肝炎等传染病病史。甲状腺结节病史1年 。

个人史、婚育史、家族史

患者生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好。28岁结婚，生育2子。其哥哥患有糖尿病。

体格检查

身高：167cm

体重：66kg

体重：指数：22.4kg/m2

腰围：88cm

血压：142/83mmHg

一般检查：患者发育正常，营养中等，偏胖体型，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，足背动脉搏动存在，双膝腱反射减弱，踝反射消失，10g尼龙丝检查阳性，巴宾斯基征阴性。

专科检查：患者足背动脉搏动存在，双膝腱反射减弱，踝反射减弱，10g尼龙丝检查阳性，巴宾斯基征阴性。

实验室检查

糖化血红蛋白：7.1（%）

血常规：Hb：136g/dl

辅助检查

1眼底检查结果

• 双眼不完全玻璃体模后脱离；
• 双眼底动脉硬化；
• 左眼糖尿病视网膜病变；
• 双眼白内障。

2腹部彩超

肝、胆、胰、脾、及双肾未见明显异常，门脉系未见明显异常。

3颈动脉彩超

双侧颈动脉颅外段粥样硬化伴多发斑块形成。

4双下肢血管彩超

双下肢所查动脉粥样硬化伴斑点形成。

5心脏彩超

左房扩大、二、三尖瓣关闭不全（轻度），主动脉硬化，升主动脉增宽，主动脉瓣退变伴关闭不全（轻度）左室舒张功能减低，冠状静脉增宽—考虑永存左位上腔静脉所致。（永存左位上腔静脉：指大部分左侧上腔静脉于锁骨上方汇入右侧上腔静脉，而胚胎时期左侧上腔静脉通过冠状静脉窦直接汇入右心房，导致冠状静脉增宽。）

6下上肢血流图

患者右侧/左侧下肢动脉多普勒检查未见异常。

7神经传导速度测定

双侧腓浅神经损伤。

8骨密度测定

重度骨质疏松。

9窦性心律，心电轴正常，心电图正常。

临床诊断

• 2型糖尿病糖尿病性肾脏病G3aA3期糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变（左眼）
• 高血压3级 极高危组
• 高同型半胱氨酸
• 动脉硬化
• 重度骨质疏松
• 双眼白内障

糖尿病肾病的防治

1. 一般治疗给予合理蛋白质摄入：0.8g/kg/d限制钠盐摄入：每日小于6g适量运动，避免进食粗粮，保持大便通常。
2. 控制血糖：严格降糖治疗可延缓肾病的进展。
3. 控制血压：一般目标值为130/80mmHg
4. 纠正脂代谢紊乱
5. 应避免使用肾毒性药，预防造影剂肾病、预防感染。

治疗方案

1. 二级护理
2. 糖尿病健康教育（营养、卫教共同照护）
3. 医学营养治疗
4. 运动治疗
5. 病情监测（血糖监测）
6. 药物治疗

• 二甲双胍肠溶胶囊0.5g 口服 tid
• 达格列净片5mg 口服 qd
• 苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg 口服 qd
• 氯沙坦钾片100mg 口服 qd
• 辛伐他汀片20mg 口服 qd
• 拜阿司匹林肠溶片100mg 口服 qd
• 胰激肽原酶注射液40u 肌注 qd
• 补充维生素碳酸钙D3片。
• 给予冠心宁注射液40ml改善血液循环，硫辛酸600mg抗氧化、清除自由基联合修复神经治疗。
• 请中医科会诊：给予益肾祛湿，通络消肿，给于中药口服及电脑中频电治疗。

血糖监测

复查情况

问题讨论

患者大量蛋白尿的原因与血糖、血压有关，糖尿病肾病G3aA3期诊断明确。患者血压、血糖控制尚可，但尿蛋白仍高，还应该考虑从哪方面加强，或有没有更好的治疗办法？

患者长期大量蛋白尿，而血浆蛋白是正常的，和大量蛋白尿不相符的原因？

专家指导

糖尿病肾脏病的治疗：

中西医结合治疗。

严格控制血糖、血压。

患者目前24小时尿蛋白定量1327.2mg/24小时，蛋白尿有减少。建议达格列净片改为10mg,延缓肾功能恶化。

定期复查24小时尿蛋白，肾功能。

护理卫教

七项行为评估

患者居家糖尿病管理情况：

• 饮食：定时定量，但摄入不均衡，主食只吃粗粮；
• 运动：早餐后走路，做老年操30-40分钟，下午放风筝2小时；
• 药物：自行停药，未按医嘱用药；
• 监测：偶尔监测血糖，没有规律，以空腹血糖为主，不监测血压，不知道糖尿病需要复查；
• 高低血糖处理：没有发生过低血糖，对高、低血糖不了解；
• 心理调适：性情温和，不爱表达；
• 危险因子：每天洗脚，按摩足底，检查足部，运动鞋、棉袜，无烟酒。
• 卫教过程中，患者诉：我糖尿病这么多年，经常看报、看健康节目，对糖尿病我还是了解的。我平时很注意，吃饭、锻炼都很规律。你不用说别的，告诉我尿酸高的饮食即可。由此我们可以发现患者虽不爱表达，但目标明确，有改变的意愿，故请营养师先介入指导。营养师与患者沟通后了解到，患者之所以出现这样的情绪，是因为患者对病情、药物不了解所以才停药，并且不知道监测什么时候的血糖有意义。

卫教重点

针对不规律用药：同患者说明糖尿病肾病、视网膜病变与哪些危险因素有关（血糖、血压、血脂）。引出规律用药的重要性，以及调整药物时需要联系医生。

血糖监测的时机：同患者说明监测早午晚餐前餐后血糖的意义，配对监测血糖的作用，以及血压监测的意义和血脂定期监测的重要性，并告知出院前制定监测方案。

制定目标

• 运动：同前
• 药物：按医嘱用药，不要随意调药，更改剂量。制定口服药单。
• 监测：同医生协商：每周早午晚配对监测血糖至少一次，每天早上起来监测血压，按医嘱定期复查。给予血糖记录单。告知高低血糖处理原则。

追踪结果

• 药物：无停药，更改药物的情况。
• 监测1.每周监测10几次血糖，早午晚餐前在6-7mmol/L，餐后2小时在8-10mmol/L。无低血糖发生。2.血压每天监测，没有高于140/90mmHg,都在130/82左右。3.患者患者分别于11月、12月来院复查，指标有所改善，鼓励维持。

院内管理系统显示患者复查指标

卫教前后的行为改变

营养卫教

个案史

1 体位测量

• 身高：167cm
• 体重：66kg
• BMI:23.7kg/m2
• 腰围：88cm正常体重

2 相关营养理学检查

• 牙齿：缺牙齿影响咀嚼(蔬菜)
• 行动：自行进食:自己进食 (家人帮助做饭)
• 肠胃：无不适症状;
• 食欲：无必变
• 水肿：有轻微水肿

3 相关营养史

• 回顾24小时进食内容,基本三餐规律,无不良适好,饮食习惯问题,山西地区饮食习惯主食超量,病友之间有一个不正确的概念“糖尿病患者吃粗粮可以降血糖,” 没有接受过营养肾病的饮食建议,病人只是食物相关知识不足。

24小时回顾

早餐（7-8点就餐） 馒头80g+牛奶200ml/冲鸡蛋一个+青菜300g

加餐 水果1份

午餐（12点就餐）面条500g+青菜300g+肉很少基本不吃(不香)

晚餐（7-8点就餐）馒头80g+红薯120g+牛奶+菜汤

总热量摄取量=理想体重61.4×30千卡/kg/d=1842千卡

（肾病A3G3期，蛋白质0.8g/kg/d，一天蛋白质总量49.12约等于50g）

营养诊断

营养介入

• 建议每日摄入0.8~0.9克/公斤理想体重的膳食蛋白。同一类别的食物之间可以代换，这样就可以方便地计算自己一天的蛋白质摄入量或者根据自己的喜好进行食物的选择;

1. 平衡膳食;
2. 合理计划餐次及能量、蛋白质分配;
3. 膳食计划个体化及营养教育;
4. 食物选择;

• 认知高低生物价食物类别及不同食物蛋白质含量:

• 设定目标：

家属女儿与病患都一起学习高低生物价食物;主食定量,增加优质蛋白比例,占总蛋白的60%以上;多样化选择食物类别----谷署搭配;限盐的食物(含钠高的食物);阿

• 营养监测与评值:

有改进的方面

• 回诊时饮食有所改善,食物有多样化的选择;
• 基本进食规律,面质食物多一点(地区饮食习惯);

新问题的出现

• 发现病患现在每天都有咸菜早晚当蔬菜吃,还有口味比较重,家里食用盐还是较多; 习惯难以改变;
• 优质蛋白质还是不足（肉类、蛋奶吃不习惯）。

营养再次修正

• 每天限量进食的盐制品,每天食用盐3-5g,注意烹调方式(关火放盐、咸的食物过水再吃等)。
• 协商补充低蛋白营养素一天400千卡（分两次加入）。
• 定期复查,复诊时,营养科也会随诊，再次修正事项。