上山劳作老农腿痛不止

五年前的同一个四月的下午，老陈在四川省宜宾市附近的山林里劳作时，一阵腿痛让他停了下来。

老陈是一位老农民，60岁刚出头，有一头银色的白发，一张饱经沧桑的脸。最近几天，他腿上的不适感越来越强烈，但没有今天这个严重。他没有冒汗，也没有疼得走不动路，更没有发烧的情况。但每走一步，腿就像灌了铅一样，疼痛会加剧。老陈慢慢往回走，回到家。

等了几天，老陈的疼痛感消失，但是他依然不敢上山劳作。虽然他早已习惯了山上的崎岖道路和长期农活造成的肌肉酸痛。但那些酸痛不同于现在的疼痛，他觉得应该立即就医。

老陈坐着班车来到成都，那已经是深夜。碰巧的是，那天我在24小时痛风急诊室值班。我打量着老陈，他瘦瘦高高、长期的上山下田让他肌肉很强健，除了那一头白发，丝毫看不出他刚过花甲。老陈的脸色红润，在黑色的皮肤下发光。是那种在农村生活的人应有的脸色。

我专心听老陈描述他的腿痛这几天里如何不断加重，并提了一些问题，以便更精确地了解他的症状。老陈说疼痛位于膝盖，脚踝也有些疼痛。如果静躺下来，可能疼痛并不是那么剧烈。

我问了一些痛风相关的危险因素，老陈从不喝酒、也很少吃肉，没有高血压、高血脂和糖尿病的家族史。当我提到“久坐不动”这四个字时，老陈笑了。他喜欢一年四季在田野里、在山上忙碌着，他热爱他的生活。

查体见左足红肿，双侧胫前多发红斑结节

医院就医时我犯下错误

然后我为他做了检查。

我记录了老陈的生命体征，体温37.1℃，血压为110/70mmHg，脉搏114次/min，呼吸频率为20次/min。查体发现，上腹部和脐周明显压痛，左足红肿，压痛，活动受限，双侧胫前区均可见多发红斑结节。这并不代表什么，于是我要求老陈继续做实验室检查。

右手X线

实验室检查，老陈的结果如下：

白细胞计数24200/μL（3800-10000）

血红蛋白11.5g/dL（13.3-16.5）

血小板计数203×103/μL（140-400×103）

C-反应蛋白（CRP）17.871 mg/dL（0.0-0.5）

淀粉酶>4700 U/L（30-118）

脂肪酶>3600 U/L（12-53）

白蛋白2.7 g/dL（3.2-4.8）

AST 83 U/L（0-34）

ALT 17 U/L（10-49）

乳酸脱氢酶 686 U/L（208-378）

甘油三酯 95mg/dL（0-200）

Ca19-9 50.8U/mL（0-37）

尿酸 4.5mg/dL（3.7-9.2）

根据既往经验，我考虑老陈患上了“蜂窝组织炎和痛风”，首先让他接受头孢曲松和克林霉素治疗，并安排住院，每天查房观察病情。

治疗第4天，老陈双腿的红斑结节消退，关节症状却不缓解。

治疗第6天，老陈左手第二近端指间关节和第五掌指关节肿痛。但在肌骨超声检测下，并没有发现手部有明显尿酸盐结晶。当天，我为老陈使用了秋水仙碱和非布司他等相关药物治疗。

治疗第8天，老陈突发高热，嗜睡。

治疗第42天，长期使用秋水仙碱、非甾体抗炎药、非布司他（40mg/d）以及小剂量糖皮质激素（泼尼松龙10mg/d）的老陈，左足和右手关节肿痛症状仍未缓解。

“庸医”只因印象影响思考

老陈打来电话，说我是“庸医”。我仔细看了他的病历，想着自己遗漏了什么地方。我应该是犯了一个常见的认识错误，所以无法让老陈手足的肿痛得到有效治疗。

老陈类风湿关节炎相关指标都是阴性，足部关节穿刺也未抽出积液。但是，皮下结节和关节肿痛。对，他有既往慢性胰腺炎病史！应该问题就在这里。我不断自我反思：“我为什么要疏忽？我不是因为恶劣的行为或粗心大意，而是因为他看上去太健康，所以这影响了我的思考。”也许不仅仅如此，我还犯下的错误就是：“因为常年对痛风的诊断，让我忽视了其他的相关病症。”

腹部CT可见胰腺体积缩小，主胰管扩张

对于胰腺疾病患者伴有皮肤或骨关节病变，临床上应怀疑PPP综合征。我赶紧拿出老陈腹部CT的结果：“提示慢性胰腺炎，皮肤活检小叶性脂膜炎和脂肪细胞坏死表现以及骨扫描提示多关节炎。”是的，他应该被诊断为胰腺炎、脂膜炎和多关节炎（PPP）综合征，骨损害可以与皮肤和关节损害同时发生，也可以单独出现，通常累及胫骨远端、足跗骨、尺桡骨远端及掌骨，可以通过X线、CT、MRI、骨扫描等检查明确。典型的X线片表现为关节周围皮质溶骨性损害。

我赶紧调整老陈的治疗方案：使用非甾体抗炎药、糖皮质激素治疗后关节炎症无明显缓解。PPP综合征的治疗应采取针对胰腺疾病的治疗方案，如禁饮食、抑酸、生长抑素等，预后取决于胰腺疾病的控制，病情控制良好，预后较好，反之，预后不良。

是的，我只看到了老陈的健康，他所显现的活力一点不像有病。身体检查和化验结果也没有指向痛风。我当时并没有对于风湿免疫性疾病的其他情况有所准备，太先入为主将老陈当作一个普通患者了。这造成了我对他的误诊，所幸我纠正过来了。

这件事，几年后我一直牢记在心，并引以为戒。对于医生而言，不轻易去对病人所患疾病下结论，更多的时候并不是蒙骗，而是在思考与综合考虑，尤其风湿免疫性疾病，涵盖广泛，稍不留神就可能误诊。误诊后用药、治疗也会偏差，这样很容易让病人失望，让疾病错失最佳治疗时机。

对病人而言，所有人都希望医生喜欢他们，多关照他们，对他们另眼相看，同情他们遭遇疾病后的不幸。但是，常常因此，会让医生先入为主的思考，医生的直觉跟着情感走。导致医生的诊断发生了“结果偏差”。

在这中间的平衡，常常需要医生的理智来把控。