有人将“尿酸”称为痛风最大的“元凶”。但是尿酸是人体内特有的天然水溶性氧化剂，可能也是人类较其他牲畜更为长寿，且罹患与老化相关的肿瘤较少的原因之一。

这倒并不是说我在为尿酸辩白。人和高级灵长类动物在进化过程中，确实把能够将尿酸进一步分解为更小分子的酶给“丢掉”了，所以人体内尿酸水平明显高于其他物种如兔、狗、牛、马等，这是一种进化的表现。

但是痛风作为以高尿酸血症为基础的关节炎，又和“尿酸”脱离不了关系，而且对痛风的治疗上，医生都在强调“降尿酸”——那么看来还真是尿酸引起的？包括痛风石作为尿酸盐沉积在关节长出的“结节”，也需要对尿酸进行溶解。

这样看来，似乎就有些悖论。也好，就让我们今天来抽丝剥茧找找痛风最大的元凶是什么吧！

正常人体内的尿酸是怎么回事？

尿酸，是人体内细胞代谢及饮食中嘌呤核苷酸的最终代谢产物。首先，细胞中搞得嘌呤核苷酸在核苷酸酶的作用下水解成核苷，核苷经过核苷磷酸化酶的作用，分解成自由碱基和1-磷酸核糖。嘌呤既可以参加核苷酸的补救合成，又可以进一步分解。腺苷脱氨酸酶将腺苷脱氨生成次黄嘌呤，后者在黄嘌呤氧化酶的作用下氧化分解生成尿酸；鸟苷酸生成鸟嘌呤，后者转化为黄嘌呤，最后也生成尿酸，排出体外。

尿酸合成的过程

正常人体内尿酸总量（尿酸池）平均约为1200mg，其中60%参与代谢，健康人体每天产生尿酸约700mg，其中80%为内源性生成，20%来源于富含嘌呤的食物。产生的尿酸中2/3（约500mg）经肾排泄，其余1/3（约200mg）在肠道经细菌分解或皮肤汗腺等排出（肾外排泄途径）。

尿酸池的工作原理

健康人体内血尿酸水平处于动态平衡状态，维持稳定的尿酸水平，涉及尿酸生成、吸收、排泄和分解等过程。

尿酸为弱酸，人体内的尿酸主要是以游离尿酸盐（尿酸钠）的形式存在。血中尿酸的生理溶解在37℃时为7.0mg/dl（420μmol/L）。超过溶解度达到饱和时，易形成针状或不定形的结晶析出，沉积于除中枢神经系统以外的任何组织中，特别是关节滑囊、软骨、骨质、肾或皮下等。

尿酸主要经肾排出，经过肾小球滤出（几乎100%），近端肾小管重吸收和肾小管分泌和再吸收过程，总排泄量占滤过的6%~10%。排泄量与尿酸在尿中的溶解度有着直接关系。低温或酸性环境下，可以使尿酸的溶解度下降。

肾脏对尿酸的吸收与排泄

此处应该敲黑板：以前认为，尿酸在人体内没有生理功能，但近年来的研究表明，尿酸具有以下功能：

• 尿酸具有清除氧自由基的作用，增强红细胞膜脂质抗氧化能力，防止细胞溶解凋亡。
• 正常人体内尿酸生成和排泄速度较为恒定，体液中尿酸含量的变化可以充分反映人体内代谢、免疫功能状况。
• 尿酸还可以保护肝、肺、血管内皮细胞，防止细胞过氧化，延长生存期，延缓自由基所引起的器官退行性病变。
• 尿酸还可以延迟T细胞、B细胞和巨噬细胞的凋亡，维持机体的免疫防御能力等。

也就是说，其实“尿酸”本身并不是痛风最大的“元凶”，它所具有的功能让它其实有些无辜。那么谁才是“真凶”呢？

尿酸盐结晶在血管中沉积

痛风是怎么由尿酸“炼成”的？

痛风的定义是由于长期嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少引起的一组异质性、代谢性疾病，临床表现为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性关节肿胀、痛风石，可累及肾引起肾病，发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。

而高尿酸血症是痛风的生化基础。没有高尿酸血症，也就没有痛风。高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平＞7.0mg/dl（420μmol/L）即成为高尿酸血症。

血液中尿酸的浓度取决于尿酸生成和排泄之间的平衡，嘌呤合成代谢增强，尿酸产生过多和（或）尿酸排泄减少均可引发高尿酸血症。

根据尿酸排泄的正常值范围在0.48~0.51mg/（kg·h），高尿酸血症的病理生理分类如下：

• 尿酸生成过多型：尿酸排泄＞0.51mg/（kg·h），尿酸清除率≥6.2ml/min。尿酸生成过多是因为先天性酶缺陷导致，是原发性高尿酸血症的病因。比如磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高，导致磷酸核糖焦磷酸生成量增多；磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶浓度或活性增高，对磷酸核糖焦磷酸亲和力增强，降低对嘌呤核苷酸负反馈作用的敏感性；次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏，使鸟嘌呤转化为鸟嘌呤核苷酸及次黄嘌呤转化为次黄嘌呤核苷酸减少，致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱；黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转变为黄嘌呤，黄嘌呤转化为尿酸。继发性尿酸生成过多主要见于各种核酸代谢亢进的疾病及细胞增殖或破坏加速的疾病。
• 尿酸排泄低下型：尿酸排泄＜0.48mg/（kg·h），尿酸清除率＜6.2ml/min。尿酸在肾的排泄经历肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后重吸收四个过程，因此任何影响肾小球滤过率或降低肾血流量、损害肾小管排泄功能的遗传性疾病、药物、代谢障碍性疾病都会导致尿酸排泄减少。尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小管滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管分泌减少及尿酸盐结晶成绩。80%~90%的高尿酸血症都有尿酸排泄障碍，其中以肾小管分泌减少最重要。原发性高尿酸血症主要是由于近段肾小管尿酸盐转运蛋白异常所致，属于多基因遗传缺陷。继发性尿酸排泄低下主要原因包括高血压、肾动脉硬化、慢性肾小球肾炎、慢性铅中毒等。
• 混合型：尿酸排泄＞0.51mg/（kg·h），尿酸清除率＜6.2ml/min。也就是说既尿酸生成过多，也尿酸排泄减少。

高尿酸血症的三种类型

从高尿酸血症的病理生理分类和原因探讨，我们可以得知确实“痛风”确实不是“尿酸”的错，如果让尿酸自己辩解的话，它应该会这样说：

“不是我不愿意出去，而是我出不去，要么我的‘兄弟姐妹’太多，要么我的路不通。还有本来是因为先天性酶缺陷和尿酸盐转运蛋白异常导致的，也不能怪我啊！”

确实“尿酸”显得有些无辜，被“当枪使”了。

高尿酸血症不一定有临床症状，在体内贮积超过一定数量才会引起痛风性关节炎的发作。也就是说痛风不是一日形成的，而是日积月累尿酸池不断扩大。急性痛风性关节炎的发病过程包括这三个阶段：

• ①尿酸钠晶体在关节腔内外组织中析出、沉积；
• ②位于关节腔内的巨噬细胞和由血液中单核细胞分化来的巨噬细胞吞噬尿酸钠晶体，分泌IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α等前炎性因子；
• ③中性粒细胞在上述前炎性因子的趋化下，透过毛细血管基底膜，到达炎症部位，吞噬尿酸钠晶体，释放大量炎性因子导致痛风发作。

痛风的发作过程

也就是说，尿酸钠晶体的沉积导致了急性痛风的发作。尿酸钠晶体是尿酸钠分子聚集而成的。作为痛风性关节炎的致病因子，它也显得很无辜。因为其形成受到了血尿酸水平、温度、pH值及局部生物大分子的影响。

尿酸以尿酸钠的形式运输，当正常生理情况下pH值7.4，温度37℃，其溶解度为381μmol/L（6.4mg/dl），在血中的饱和度为420μmol/L（7mg/dl）.如果血尿酸水平长期持续超过这个饱和点，就容易在关节及其周围组织中形成尿酸钠晶体。

• 血尿酸：血尿酸水平越高，尿酸钠晶体形成的可能性越大，急性痛风性关节炎的发生率越高。血尿酸＞480μmol/L时，痛风累及发病率迅速上升。
• 温度：在尿酸持续居高不下的情况下，人体体温越低，尿酸钠晶体形成的可能性越大，这也解释了为什么急性痛风容易在夜间发作和尿酸盐晶体容易沉积在跖趾关节、耳缘等温度明显低于中心体温的部位。
• pH值：在人体pH值7.35~7.45环境下，尿酸溶解度为380μmol/L，超过该溶解度尿酸钠将以针样晶体析出，导致痛风发作，所以我们将痛风患者血尿酸靶标值定在≤360μmol/L的理由。临床资料显示，血液和组织液中pH值降低是痛风发作的常见诱因，同时也是肾结石发作的诱因。因此碱化尿液，将尿pH值调整到6.2~6.9，也是痛风患者常规治疗措施。

如此长的分析，只是想表明，痛风最大的元凶并不是“尿酸”，而是包括遗传因素在内的多种因素共同造成的。尿酸只是成为了“替罪羊”，毕竟治疗痛风主要还是在于降尿酸。

痛风性关节炎发作的原因

痛风石可以被溶解，但需要时间

痛风石是痛风的特征性损害之一，肉眼可见的痛风石形成是痛风病程转慢性的标志之一。发生痛风石不一定要有痛风的发作，只要血尿酸够高，尿酸盐能在组织间结晶析出，就有痛风石的形成。

一般情况下，正常人的血尿酸最大饱和浓度为420μmmol/L，当高尿酸血症及痛风患者在长期控制和治疗后仍然大于这个数，大量的尿酸盐会从血液中析出；而血尿酸持续大于535.21μmmol/L，50%以上的患者会出现痛风石；痛风石患者中，有20%的人并发泌尿系统结石，血尿酸的浓度越高，持续时间越长，痛风石的发生概率也就越高，痛风可能出现的伴发疾病也越多。

双能CT下痛风石的关节表现

痛风石形成时间为3～42年，平均时间大多出现在初次痛风发作的11年左右。但最近5年的研究发现47%的痛风病程小于8年，5～20年的痛风患者痛风石发病率为55%，病程小于5年发生痛风石的发病率为10%。未积极治疗的高尿酸血症患者也会有痛风石。

目前尚无使痛风石短期内迅速溶解的药物。如果痛风结节形成的时间短，痛风石的质地软，当也尿酸浓度维持在小于297.5μmol/L时，直径小于1.5cm的痛风结节可以通过药物治疗吸收溶解，需要持续用药大于5年时间。由于痛风石所在的位置供血不足，很难达到有效的血药浓度，药物溶解痛风石的有效率仅仅为40%左右。

在临床上，需要根据痛风石不同的病情和病期进行针对性处理，选择最佳治疗方案。当下对于痛风石的治疗主要包括以下几点：

• 一般治疗：控制嘌呤饮食，多饮水，保证每天尿量 2500-3000 ml，慢性肾病患者可适当减少，肥胖患者减轻体重。大量饮水可以稀释尿酸浓度，也有利于尿酸的排泄，建议痛风患者每日分次饮水，饮水量一定要大于2500ml，首选白开水，也可以是淡茶，不建议喝果汁和酒类。

痛风患者多喝水少喝酒和饮料

• 碱化尿液：有助于尿酸性结石和痛风石的溶解和排泄，常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸盐制剂等等。但要注意的是，一定要联合其他降尿酸药物，光碱化尿液可不够！而且，不是尿液越偏碱性越好，其实尿液过酸过碱都不利于尿酸的排泄，尿 pH 维持在6.2～6.9左右是最佳的。
• 药物治疗：在急性期，要用秋水仙碱、非甾体类药物或糖皮质激素等控制炎症、缓解疼痛；症状缓解2周以后，则要进行规范的降尿酸治疗。慢性期治疗建议联合药物预防性抗炎治疗，降尿酸的药物主要包括别嘌醇或非布司他等黄嘌呤氧化酶抑制剂作为一线降尿酸治疗药物，其次为苯溴马隆或丙磺舒等促尿酸排泄药物。此外还有新药的不断研发，包括尿酸氧化酶拉布立酶和普瑞凯希被证实可溶解痛风结节。中医治疗痛风也可以采用补益肝肾、活血化瘀、化痰通络的药物进行降尿酸治疗。

降尿酸药物的使用

• 手术治疗：在经保守治疗，服用抗痛风药物多年痛风结节未溶解；为了降低体内的尿酸池，控制痛风反复发作；痛风结节直径＞1.5cm且降尿酸治疗一直无效；痛风结节已经影响关节功能给生活造成不便；眼看着痛风结节就要撑破皮肤，尿酸盐结晶将要流出来；痛风结节破溃和（或）继发感染，伤口经久不愈；痛风结节正在压迫神经、血管和肌腱；痛风结节影响美观有碍观瞻等情况下，建议可以按痛风结节的大小通过微创针刀镜、痛风石消融术、关节镜下清除术、关节融合术等，清除皮下组织内较大的痛风结节和关节腔内的尿酸盐结晶，减少尿酸池的储存量和降低体内尿酸总量。目前来说，手术处理痛风石是对付痛风石最直接和“粗暴”的方式，但也是最能让患者感觉到“轻松”的方式。

针刀镜下痛风石治疗