“当你老了，头发花白，睡意沉沉，脚趾剧痛，将你惊醒。”这是什么场景呢？老年人痛风急性发作。

有今日头条粉丝问我：“刘医生，我的父亲患上痛风，能不能给他用别嘌醇？”

也有今日头条粉丝问我：“刘医生，我母亲有心脏病，也有痛风，该怎么给她降尿酸？”

刘医生认为，父母患上痛风，子女不要随意给他们买药。虽然是尽孝心，但是孝心可别用错地方。因为老年痛风确实有点难治，而且其诊断与治疗都与中青年痛风有区别。

在过去很长一段时间，人们都认为痛风是老年病，只有老年人才容易患上痛风；现在，痛风逐渐年轻化，相反老年性痛风倒成了“稀罕”。

实际上，痛风作为一种慢性晶体性、代谢性、进展性疾病，从无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎、无症状间歇期，到反复的急性痛风性关节炎、慢性痛风石性关节炎，其病程较长，一般自然病程为20~40年左右。

而随着老年社会的到来，中青年痛风患者进入老年阶段，老年痛风患者也在逐渐增加。尤其65岁以上首次发作痛风的老年新发痛风患者，目前也是临床上常见的与类风湿关节炎、骨性关节炎一起的风湿免疫性、炎症性关节疾病，老年痛风的患病率达2.9%左右。

老年痛风比中青年痛风难治，主要原因还是在于老年痛风患者常常合并心脑血管疾病、慢性肾衰竭、代谢综合征等复杂情况，所以无论诊断还是治疗都需要慎之又慎。

老年痛风患病率达2.9%，高于痛风的平均发病率

老年性痛风的发病机制：机体功能衰退

父母年纪大，患上痛风就需要谨慎，老年痛风的发病机制和普通人发病机制有相同之处，也有不同之处。不同之处，还是在于年岁增长带来的其他问题，主要包括这些方面：

• 肾功能进行性下降：天增岁月人增寿，随着年龄的增长，人体的内脏器官功能也在逐渐衰退。尤其是在尿酸处理过程中作为尿酸排泄的主要器官——肾脏，肾功能也在自然性衰退。一般来说，40岁以后肾功能就会进行性下降；70岁以后肾小球滤过率是以每年1.05%的速率下降，从而导致肾排泄尿酸的能力也逐渐下降，那么血尿酸水平也会随之增高。
• 发生动脉粥样硬化：老年人动脉粥样硬化的发生与年龄密切相关，其发病率高而且病变程度严重，累及肾动脉及肾小球动脉可能导致肾内血循环量不足，肾血流灌注量减少的情况下，肾小球滤过率下降和肾小管排泄和分泌功能降低，这都可能导致尿酸的排泄降低，出现血尿酸水平升高。

老年人动脉硬化的发病率高而且程度较严重

• 老年人疾病多发：冠心病、高血压、心力衰竭、糖尿病、乳酸酸中毒、血脂异常、慢性肾病、乙醇性酮症、肥胖症等疾病，老年人都是高发人群，而且往往会同时患上数种疾病，而这些疾病所引起的肾功能进一步下降、高胰岛素血症、胰岛素抵抗等进一步导致尿酸生成过多和排泄减少，也就让血尿酸升高。
• 老年人使用药物多：老年人因为基础疾病较多，往往会同时服用多种药物，其中包括小于300mg/天的小剂量阿司匹林、噻嗪类利尿药、胰岛素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左旋多巴、硝苯地平、普萘洛尔、烟酸、非甾体抗炎药和环孢素等，都可能导致肾小管排泌尿酸的功能下降，血尿酸升高。
• 老年女性失去雌激素：老年女性失去雌激素，对尿酸排泄的影响，导致女性痛风患病率增加，一般65岁以上，痛风和高尿酸血症的男女患病率差异减少；80岁以上新发痛风的患者，几乎都是女性。

老年痛风发病和疾病进展的危险因素

老年性痛风的临床特点：多属尿酸排泄减少

父母出现痛风，和年轻人出现痛风的症状有区别，症状相对来说不是很典型。而且急性痛风性关节炎期和缓解期、慢性期没有截然的明显区分，有可能出现关节炎持续发作而不能缓解。

老年痛风患者可能不会出现中青年急性痛风发作时的关节红肿热痛的情况，关节症状不会突出，仅有皮温增高，甚至关节疼痛的情况并不存在，而只是全身酸痛；老年痛风也可能表现为持续中低热，但是相关血白细胞增高、CRP、ESR等炎症指标不会很高。除此之外，老年性痛风的临床特点还包括：

• 男女患病比例：老年粘性痛风的男女患病比例更为接近，而不同于中青年的12.6:1的比例，年龄越大，比例会缩短到1:1。
• 与日常疾病及生活习惯有关：老年痛风与长期使用利尿药、高血压、肾功能损害、长期预防性使用小剂量阿司匹林、过量乙醇摄入等密切相关；但是与肥胖、高脂血症、糖尿病以及阳性痛风家族史的相关性比中青年要弱。

老年痛风和青壮年痛风的区别

• 多属于排泄减少型患者：老年痛风的高尿酸血症几乎都是因为肾尿酸排泄减少引起。
• 急性痛风发生率低：急性痛风性关节炎的发生率降低，仅有不到50%的65岁以上痛风患者出现典型下肢单关节炎。
• 多关节症状增多：老年痛风可以出现慢性病程，疼痛较轻，反复发作，侵蚀性关节炎，对称或非对称多关节炎，上肢常常受累。其原因来时在于老年患者相对高尿酸血症病程长，受累关节逐渐增多有关。
• 痛风石比例增多：尤其是手部和肘部容易出现痛风石，甚至起病之初就能出现痛风石。在接受非甾体抗炎药和利尿药治疗的老年女性患者中，有可不经过急性痛风性关节炎期而直接出现痛风石，一般痛风石累及部位包括手肘、足、膝、脊柱等。

老年痛风性关节炎容易出现关节退行性改变和多关节痛风石

老年性痛风的炎症治疗：注意药物不良反应

我常常对怀有孝心、想为年迈的父母治疗痛风的子女们说，老年性痛风相对比较难治，但是还是要治。尤其急性痛风性关节炎，因为会表现出全身关节疼痛，常常令老人难以忍受。

老年痛风常常在发作的6~12小时后炎症到达高峰，及早治疗，症状就容易控制。这点对老年痛风患者而言比较重要，早期治疗急性痛风可以缩短疗程和减少药物剂量、降低相关并发症的风险。一般建议老年痛风患者出现急性痛风后，随身携带一剂口服消炎镇痛药物，如果发作就需要及时治疗。

老年痛风多关节症状增多，不一定发作在第一跖趾关节

急性痛风性关节炎常用的治疗药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等。对于老年痛风而言，需要了解禁忌症、药物不良反应，才能准确用药。刘医生就来为大家讲一讲对于老年痛风患者而言，急性期如何消炎镇痛：

• 秋水仙碱：秋水仙碱是中青年急性痛风治疗的一线药物，因其是细胞有丝分裂毒素，毒性大，而老年患者常用的药物比如维拉帕米、他汀类药物等，可能会增加肌无力、肌痛、横纹肌溶解等肌肉损害不良反应的风险，所以应慎重使用或避免使用。对于老年痛风患者而言，要注意胃肠道不适、呕吐、腹泻等不良反应，一旦出现就要立即停药；而肝功能损害、肾功能减退、肾衰竭、再生障碍贫血、合并心血管疾病的老年患者应该慎用，剂量应该根据相关疾病情况调节。

秋水仙碱常见不良反应

• 非甾体抗炎药：非甾体抗炎药的禁忌症包括严重的肝、肾或心脏功能衰竭，活动期胃肠道溃疡、胃出血或者穿孔等，对于老年痛风患者而言，发生致命性胃肠道事件和急性肾衰竭的事件多于年轻患者，肾功能不全、水肿、有消化道出血病史的患者避免使用；此外老年痛风患者容易出现GFR减退、血清白蛋白减低等肾损伤，发生肾功能不全风险大，应该慎用。
• 糖皮质激素：在老年痛风患者中，糖皮质激素的使用越来越多，肾功能不全或者轻度肾功能损伤的患者可以选择口服、肌内注射、静脉或关节内注射等糖皮质激素治疗；但是应该注意高血压、高血糖、心力衰竭、电解质紊乱等风险；因为糖皮质激素使用时间短，常常可以避免长期并发症。

当然，如果子女认为消炎镇痛的药物不良反应风险较大，那么在父母痛风急性发作时，可以考虑仅仅使用冷敷贴、阿片类等镇痛药物治疗，等待急性痛风症状自行缓解。

如觉得消炎镇痛药物使用不良反应大，可对老年痛风采用冷敷贴冷敷

老年性痛风的降酸用药

对于老年痛风而言，不要觉得老人的疾病治疗没有意义。为父母治病不仅仅是为了尽孝心，还是为了避免父母的身体关节、肾脏等器官并发症和慢性化，治疗伴发的相关疾病。

因为老年痛风患者合并症较多，药物之间相互作用影响，同时父母比较倔强依从性较差，对于老人而言，患上痛风需要个体化治疗。

• 非药物治疗：非药物治疗主要包括减轻体重、减少白酒或啤酒等乙醇的摄入、增加奶制品，这有助于老年患者降低血尿酸水平。但是刘医生不建议严格的低嘌呤饮食，因为老年痛风患者本来食量就低，营养均衡较为重要；老年痛风患者也需要多饮水，保证每日1500ml以上的尿量，但是应该警惕诱发急性心力衰竭。
• 调整药物治疗：在不影响合并疾病控制的情况下，老年痛风患者在降尿酸的时候，也要注意其他合并疾病的用药。比如阿司匹林，一般来说痛风发作后，阿司匹林所起的负面作用可以忽略，因此不必终止用药或者换药；利尿药如果对于老年痛风患者而言需要控制高血压，也可以考虑保留；当然氯沙坦和厄贝沙坦可以在降压的同时促进尿酸排泄和降低血尿酸的作用，降压治疗时可以优先选择。

痛风复发率与尿酸水平存在正相关性

• 药物治疗：老年痛风患者在使用降尿酸药物时，需要强调根据肾功能调节药物剂量。如使用别嘌醇时，如果使用噻嗪类利尿药和肾功能受损，那么别嘌醇使用时需要降低剂量；使用非布司他相对不良反应较少，可以用于老年痛风治疗，但对于慢性肾病4期以上的患者要慎重；苯溴马隆是老年痛风患者常使用的促尿酸排泄的药物，该药也用于Ccr＞20ml/min的肾功能不全的痛风患者，如果出现胃肠不适、腹泻、皮疹、肝功能损害等，需要减药或停药。

老年痛风降尿酸药物应该慎重选择，请勿自行用药

对于老年痛风患者而言，目前治疗相对比较难，有效率相对较低。可能的原因包括血尿酸达标率低、用药错误、诊断延误、依从性差、其他药物的相互作用等。控制老年痛风需要将血尿酸达标至360μmol/L以下。

而对于心疼父母患上痛风的子女而言，父母常常因为多种疾病使用多种药物，或者因为同一种疾病使用几种药物，或者因为记忆力减退或“空巢”老人缺乏照顾，常常容易忘记将脑算这回事，那么就要常常去提醒父母用药。

孝心不要用错，规范让父母降尿酸治疗，提醒父母及时用药

老年性痛风的手术治疗

老年痛风患者因为容易出现痛风发作的同时出现痛风石，常常出现难治性痛风。主要包括血尿酸难以达标到达360μmol/L以下；持续性地反复急性痛风发作；对传统降尿酸治疗不耐受；痛风石在多关节生长等。

那么其实在父母出现痛风前，应该警惕父母的血压、血糖、血脂和血尿酸，定期进行监测。尤其无症状高尿酸血症在老人中有较高的发病率，而且是心脑血管疾病和代谢性疾病的独立危险因素。在发现父母血尿酸高后，就应该考虑父母的饮食起居，努力让其生活变健康。目前而言，并不考虑老年高尿酸血症患者进行药物降尿酸治疗，如要治疗需要考虑风险与获益的比例。

痛风与65岁及以上人群的心肌梗死风险增加有关

而对于老年痛风出现痛风石，目前而言针刀镜和关节镜可以剔除痛风石，也可以对毁损关节进行矫形手术，这样可以减少体内尿酸池的储备、恢复关节功能和缓解疼痛，有利于血尿酸的有效控制、缩短降尿酸药物治疗疗程以及避免药物的不良反应。

但是老年性痛风的手术治疗，尽管局部红肿热痛症状消失、ESR正常、血尿酸尽量降低水平状态即可进行痛风石手术；但仍然需要综合考虑其身体的耐受力，以及是否有其它内科疾病等，对于其手术适应症、手术时机等，都需要内科、外科、风湿免疫科联合评估和综合治疗。

老年痛风石手术的治疗需要内科、外科和风湿免疫科综合评估

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