痛风患者检查出肾结石，他问我是不是尿酸高引起的？

痛风患者李先生是在一家大医院进行的肾结石手术，在手术之前，他做了尿液和X光检查。

做X光检查时，发现李先生的左肾上有结石，而且已经是黄豆大小，尿液在肾脏滞留，这让他小便十分不舒服，甚至有些胀痛。幸亏人有两个肾脏，李先生的右肾还在正常工作；如果只有一个肾脏，可能情况会更糟糕。

李先生在泌尿外科就诊，他的主诊医生对他说：“有几种方法可以取石，体外冲击波碎石、经皮肾镜取石等等。”

他一听要做手术，就觉得有些害怕，于是打电话给我：“刘医生，我的肾结石是不是痛风引起的？一定要做手术吗？”

有些肾结石需要进行手术碎石或取石

在这之前，李先生做CT扫描时，就已经发现了肾结石的情况；做X线检查，也发现其尿酸结石在X线检查时显影，而且有密度不均的结石影。我当时就对李先生说：“您的肾结石，在风湿免疫科处理起来比较麻烦，还是要去泌尿科，估计要做手术。”

这下还真被我说准了，泌尿外科医生的建议也是和我一样。

有不少和李先生一样的痛风患者，知道痛风及高尿酸血症容易引起肾损伤，但是没有想到痛风还能引起肾结石；在他们固有的印象里，尿酸盐最多就只能沉积在关节，沉积久了可能会有痛风石。谁知道还有肾结石存在呢？

今天，我就为大家来讲一讲痛风与肾结石的关系，以及尿酸性肾结石该如何治疗。

CT扫描或DR检查都能检查出肾结石相关的情况

四个痛风患者一个肾结石，八成都是尿酸性肾结石

李先生的痛风性关节炎持续了八年之久，三年前他在其他医院用超声检查就已经发现了肾结石。超声影响下，肾结石的表现是肾锥体内有致密状排列的微小结石，因为超声回声不强，所以当时影像科医生建议他做一个CT扫描检查确诊，但是他没有在意。

在李先生认为，如果只是比较小的肾结石，通过平时多喝水、多蹦跶，就能把结石给跳出来。可惜这并没有如他所愿。

是不是痛风患者都会出现肾结石的情况呢？有研究表明，痛风患者肾结石的发生率要比正常人高出200倍，约25%的痛风患者有泌尿系结石，其中约有80%的属于尿酸性肾结石，剩下的是尿酸性和草酸钙的混合型或单纯草酸盐或磷酸盐结石。

痛风患者是怎么出现肾结石的呢？人体内约70%的尿酸是通过肾脏滤过、重吸收、分泌及分泌后重吸收，最后被排泄出去。无论是痛风患者还是正常健康人，肾脏尤其肾小球和肾小管内的尿酸浓度都比较高；但是痛风及高尿酸血症患者肾脏内尿酸浓度还要更高。当血尿酸升高、尿液浓缩和尿液中的pH值（酸碱值）减低时，那么尿酸就容易形成尿酸盐结晶沉积在肾小管、肾间质，导致形成尿酸性肾结石。

肾脏的组织结构图

一般来说尿酸性肾结石形成需要具备三个要素：

高尿酸，血中尿酸浓度过高超过肾脏的排泄能力，尿中尿酸排出量明显增加；

酸性尿，正常人的血液pH值为7.35~7.45，呈中性，而高尿酸血症及痛风患者尿尿酸的酸碱值为偏酸性，尿酸容易在肾脏和泌尿系统沉积；

尿量低，如果尿量不足，但是尿酸持续增高，那么尿液就会浓缩在肾脏无法排出，从而造成结石。

即使尿酸没有形成尿酸性肾结石，长期的高尿酸还是容易增加草酸钙结石等生成。这就是我们前面说的，痛风患者有泌尿系结石，但不一定是尿酸性肾结石的原因。

肾结石有数种，大小不一，其质地也不一样，尿酸性肾结石较脆

如果怀疑有尿酸性肾结石，怎么及早发现？

李先生并没有意识到，他的结石其实是花了很长的时间才能长大。也许在三年前发现肾结石之前，他就已经深受肾结石的困扰，只是自己并没有察觉。

就像痛风一样，出现高尿酸血症时，除非是体检或因为其他疾病检查血常规，才有可能发现自己的尿酸高，高尿酸血症和肾结石乃至慢性尿酸性肾病，在发病之初是没有比较明显的症状。

但是，这些疾病一旦发病，都会造成身体的损伤以及疼痛。比如肾结石，常常会击中泌尿系统和肾脏，让人感觉堵塞，有一种轻微的钝痛。

肾结石是钙、草酸、尿酸、胱氨酸等晶体物质在肾脏的异常聚积所致

那么，有没有办法可以及早的发现尿酸性肾结石呢？还是有的，也许出现下面这些症状，就有可能是肾结石“不请自来”：

排尿异常：如果在排尿时，发现尿液表面有大量的泡沫（喝啤酒、茶、咖啡等情况下不算），尿液颜色比较深（正常尿液是偏黄色），或者有尿急、尿频、少尿甚至无尿的情形，那么可能就是由于尿酸过高，尿酸盐结晶沉积在肾脏，影响了肾小管正常分泌及过滤尿液。

睡眠异常：晚上睡觉时容易半夜被渴醒，出现身体缺水；睡觉时单侧或双侧腰背疼痛不适，睡觉醒来后发现下肢有轻度浮肿等。

乏力与口渴：早期肾脏功能受损，有可能排尿异常的情况不容易出现或者间断性出现但并未被发现，此时有可能表现出精神不济，总是感觉乏力，身体出现口渴、皮肤脱屑或瘙痒、食欲不振等。

虽然腰背疼痛是肾结石常见表现，但也要与其他关节炎区分

疼痛：肾结石的绞痛一般是阵发性剧痛，严重时呈现出刀割样，疼痛以病侧为主，少数为两侧，一般疼痛时常常放射到下腹部、腹股沟、大腿内侧；患者常常蜷缩在床上，双手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，全身出冷汗等。肾结石的疼痛要与急腹症、急性肠炎等相区分。

血尿：肾结石疼痛的时候，常常伴有镜下血尿或者肉眼血尿，一般镜下血尿较多。如果进行运动、骑车、劳动等体力活动后，可以诱发血尿或者让血尿加重；出现血尿肾脏不一定会出现疼痛，也有无痛性血尿。

尿沙：如果是尿酸性肾结石，在还不太严重时，尿内可以排出小结石，有的呈沙砾状，尤其是疼痛和血尿出现时，结石可以通过尿道造成尿道堵塞或者刺痛感。如果收集到沙砾状的小结石，可以在医院做实验室检查，分析结石的构成。

感染：部分尿酸性肾结石患者可以出现伴有发热、寒战或膀胱刺激等症状的尿路感染，肾结石合并尿路感染时，可以加速结石的增长和肾实质的损害，一般出现这种情况后，在结石取出或者排出前，感染很难治愈。如果出现感染就要当心发生肾盂肾炎、肾周围炎等。

尿酸性肾结石大小和临床症状根据结石部位不同而不同

痛风伴尿酸性肾结石，该如何进行治疗？

李先生问我：“刘医生，痛风患者出现肾结石，是男性多一些，还是女性少一些？”

我告诉他：“男性痛风患者本来就比女性痛风患者多，痛风的男女比例是12.6比1；尿酸性肾结石也是男性多于女性，而且一般多发育青壮年。”

像李先生这样单侧肾结石的在尿酸性肾结石中并不多见，一般左右侧都会发病。尿酸性肾结石占泌尿系统结石发病率的10%左右。

诊断尿酸性肾结石一般不仅要依靠临床症状，还需要进行血生化、尿检和影像学检查查找尿酸盐结晶。

确定肾功能不全的方法主要有：痛风患者出现血肌酐升高、肌酐清除率下降（Ccr＜80ml/min）和（或）24小时尿蛋白＞150mg和（或）微量白蛋白＞22.5mg/L。

腰痛不是病，疼起来真“要命”

痛风伴有尿酸性肾结石，该如何进行治疗呢？一般来说，控制高尿酸血症是关键，但是当出现尿酸性肾结石时，痛风降尿酸的药物也会出现一定的限制。·

饮食治疗：虽然外源性嘌呤产生的尿酸只占人体血尿酸总量的20%，但是还是要控制每日摄入的嘌呤总量，饮食的原则是避开动物内脏及肉馅、肉汤，避开甲壳类海鲜等；限制饮酒，尤其是啤酒和白酒；限制高果糖饮料，比如碳酸饮料、奶茶、蜂蜜、蔗糖等；每日尿量应保持在2500~3000毫升左右，以促进肾尿酸排泄。如果尿酸性肾结石同时也有慢性尿酸性肾病，那么日常饮食的蛋白质与饮水量需要根据具体情况调整，防止出现急性肾衰竭。

降尿酸治疗：降尿酸治疗主要是采用别嘌醇、非布司他等抑制尿酸合成的药物，这类药物不增加尿酸的排泄，适用于血尿酸高、尿尿酸排出多、已有肾结石的患者；苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物，主要适用于年龄小于60岁、肌酐清除率大于80ml/min肾功能正常、日常饮食下24小时尿尿酸排泄量小于800mg的痛风患者，如果有尿酸性肾结石使用促尿酸排泄药物需要注意，一般不建议使用；但是痛风结石治疗后，可以根据肌酐等情况进行促进尿酸排泄治疗。

尿酸性肾结石治疗后，可以开始促进尿酸排泄的降尿酸治疗

碱化尿液治疗：一般在用降尿酸药物尤其是促进尿酸排泄药物时，需要采用碳酸氢钠、枸橼酸钾钠等碱性药物碱化尿液，抑制有机酸从肾小管重吸收或者抑制钠和重碳酸离子的重吸收；碱化尿液可以抑制尿酸结石的形成，同时让尿酸结石溶解，尽可能维持尿pH值在6.2~6.9之间，但是尿液过度碱化，如果pH高于7.0，容易导致钙盐沉积，有梨酸钙和碳酸钙结石形成的危险。

肾绞痛发作治疗：如果因为尿酸性肾结石导致肾绞痛，那么首先需要采用肌内注射哌替啶或与异丙嗪合用；同时采用钙通道阻滞药、吲哚美辛、黄体酮等治疗；此外，中医针灸疗法强刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴可以解痉镇痛，肾区局部热敷可以减轻疼痛；如果恶心呕吐严重，需要进行静脉滴注葡萄糖或生理盐水补充液体和电解质。

如果肾绞痛发作出现恶心呕吐严重，需要静脉滴注补充液体和电解质

中药排石：中药一般包括金钱草、车前子、关木通、忍冬藤、甘草等常常对结石的排出有促进作用，但具体使用什么中药排石、镇痛、清热解毒，还请咨询专业的中医医师。一般采用中药排石时，需要注意相关药物的过敏反应以及过敏体质者慎用，而且服用中药时，需要忌服辛辣刺激性食物。

外科治疗：一般主要的外科治疗方法包括几种，其中有通过X线或B超定位结石，利用高能冲击波聚焦后让结石裂解后的体外冲击波碎石；有经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张建立皮肤至肾内通道的经皮肾镜取石或碎石；有经尿道输尿管镜插入膀胱，沿输尿管直视下套石或取石的尿管镜取石或碎石；有在输尿管结石＞2厘米其他治疗方法失败后的腹腔镜输尿管取石。

目前而言，尿酸性肾病患者经过合理治疗，大多数患者病情可以得到控制，肾病可以得到改善，从而延缓病情进展。像李先生，已经出现肾结石合并尿路梗阻，当梗阻解除后，肾功能也能得到好转或恢复正常。

有时候肾结石手术期间，需要使用输尿管支架确保尿液从肾脏到膀胱

出现痛风及高尿酸血症，怎么预防尿酸结石？

尿酸性肾病或尿酸性肾结石如不及时治疗，肾功能会持续受到伤害；同时如果高尿酸血症及痛风没有得到有效治疗的话，肾功能会持续出现问题，少数患者可以进展到终末期肾衰竭，只能进行透析治疗或肾移植。

像李先生这样，虽然治疗尿酸性肾结石有点迟，但还不算迟。我对他的建议是：“听从泌尿科医生的建议，需要采用外科治疗，应该是您体内的肾结石比较大，可能大于2.5厘米的肾盂、肾盏结石。”

其实李先生如果一开始知道这些，就不必要走到今天这一步。

前面刘医生也说过，痛风患者治疗尿酸性肾结石的关键是降尿酸；预防尿酸性肾结石的关键还是降尿酸。有尿酸性肾结石或者出现肾脏损伤的痛风患者，只有调整血尿酸浓度，将血尿酸降到300μmol/L以下，才能避免肾结石长大或者出现肾结石。

那么预防肾结石需要怎么做呢？其实前面谈到的饮食管理是一部分，刘医生再重复给大家说一遍：

大量饮水：保证每日尿量2000ml以上，出现肾功能损伤后，请在医生指导下饮水。

适度有氧运动：有利于微小结石排出，但要避免过度运动或无氧运动造成的关节损伤或尿液浓缩。

控制饮食：限制高嘌呤饮食，每日嘌呤饮食控制在150mg以内；限制高脂肪、高蛋白、高热量和高糖饮食，同时让一日三餐营养均衡。

戒烟戒酒：无论香烟还是美酒都能对人体免疫力造成伤害，酒精能造成尿酸排泄障碍和尿酸生成过多，从而导致尿酸增高。

碱化尿液可以避免尿酸性肾结石，也可以溶解尿酸性肾结石

碱化尿液：尤其是在降尿酸治疗的时候，每天监测一次尿pH值，让其维持在6.2~6.8之间，如果尿液得到碱化，尿酸结石的溶解速度可以达到1厘米/月。

定期体检：尿酸性肾结石容易复发，在取石或碎石后，应该半年去复查一次；如果结石大小在0.5厘米以下，乐意通过大量饮水和适当运动排出，或者配合排石药物治疗。

已有尿酸性肾结石患者在取石治疗后请注意定期复查

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