我国烟民众多，2015 年中国成人烟草调查显示，中国15 岁及以上人群吸烟率为27.7%，吸烟人数达到3.16 亿，其中男性吸烟率为52.1%，女性为2.7%。吸烟不仅是一种生活习惯，也是一种慢性成瘾性疾病，即烟草依赖或者尼古丁依赖，其国际疾病分类 （ICD-10）编码为 F17.2，而且还是糖尿病的危险因素，对于已经诊断为糖尿病的患者来说，吸烟会使血糖控制更差，增加心脑血管并发症的风险。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》中的两点建议：

01 建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露。

02 对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中。

对于帮助患者戒烟，常常需要五个步骤 （5A）：

01 Ask 询问

每次都要询问患者的吸烟状况。比如：

•你抽过烟吗？

•你现在抽烟吗？

•你最近戒烟了吗？

•你几岁开始抽烟？

•您每天吸多少支烟？

02 Advice 劝告戒烟

• 告知吸烟的危害，强调糖尿病患者吸烟会增加患心脏病和糖尿病并发症的风险。

• 回顾戒烟的好处，尤其是猝死风险在戒烟后很快下降。

• 提供可供患者使用的戒烟资源，比如中国戒烟热线400-888-5531

03 Assess 评估戒烟准备

•您考虑未来6个月内戒烟吗？

•你最近戒烟了吗？

04 Aim interventions 提供戒烟帮助

对于打算 6个月内戒烟的人：

•表达对患者戒烟能力的信心；

•讨论退出戒烟的潜在障碍（例如，曾经复吸，害怕体重增加）。

对于打算 1个月内戒烟的人：

•设定戒烟日期（例如，如果因工作压力吸烟，则可以在周末开始戒烟）；

•鉴定可能复吸的诱发因素；

•针对以上这些因素制定相应的计划；

•评估尼古丁替代品的可能性。

05 Arrange follow-up安排随访

比如对于已经戒烟的人而言：

•表扬努力；

•回顾可能影响复吸的诱发因素，并鼓励继续避免这些诱因；

•回顾家人/朋友或医疗团队的支持计划；

•通过电话或门诊安排支持和监督；

•审查尼古丁替代品的使用或需求。

在时间不允许的情况下，可以参考简化版临床戒烟问诊流程。

病例思考

以下是发表在国外文献中的一个病例，有助于进一步理解以上5个步骤。

R.B. 女， 41岁，18个月前诊断为2型糖尿病，既往有高血压病史3年，服用氢氯噻嗪 50 mg/天和阿替洛尔50 mg/天。有糖尿病家族史（母亲和一名妹妹）和心脏病家族史（父亲）。没有“三多一少”的症状。因为节食，过去6个月体重减轻了20斤。R.B.在学校兼职，同时积极参与教会的工作。

病史介绍

体格检查没有发现高血压或糖尿病视网膜病变，心脏和肺部检查正常。

• 血压：142/94 mmHg
• 空腹血糖：150 mg/dl
• 随机血糖：166 mg/dl
• HbA1c：7.8%
• 身高：162 cm
• 体重：90kg
• 吸烟史：从 15 岁起每天抽一包烟，且父母都抽烟。

父亲55 岁死于心肌梗死，母亲最近死于肺癌，享年 61 岁。R.B. 表示希望为了自己的健康而戒烟，同时，她想成为孩子们的榜样。她的丈夫和孩子们都鼓励她戒烟，她所在的教会也支持戒烟。

R.B.对自己的体重减轻感到非常满意，表示她一直在努力减肥并通过控制饮食而降低血糖。她表示自己的体重管理非常困难，因为自从母亲去世之后就一直很抑郁。

听了这些话之后，糖尿病教育者称赞 了R.B.在多重压力下还能保持目前的治疗方案以及控制血糖的动力，并建议 R.B. 把戒烟作为糖尿病管理的一项重要内容。糖尿病教育者与R.B.讨论了她心脏病和癌症家族史以及 R.B. 自己的高血压病。

糖尿病教育者表达了她对 R.B. 戒烟能力的信心，因为她有比较强的糖尿病自我管理的意识。当被问及她是否准备戒烟时，RB 说她在母亲去世后曾尝试戒烟，但还是在6 周后复吸。评估复吸的原因是戒烟后食欲增加，体重增加了6斤， R.B. 担心需要使用胰岛素才能控制血糖，为了降低食欲，她又开始抽烟了。糖尿病教育者强调戒烟尝试是未来戒烟成功的良好指标，因为大多数人从这些失败中学习，并最终在多次尝试后成功戒烟。她还表示，提前计划好应对的策略，包括运动和饮食方案的改变，将有助于减轻压力、保持体重、控制血糖。

教育者告知 R.B. 如果发生戒烟后体重增加，通常是 5-10 斤，其实是身体恢复到非尼古丁依赖状态下的代谢水平。她向 R.B. 强调了吸烟的风险，尤其是考虑到她的家族史，要远远高于体重增加带来的风险。此外，糖尿病教育者强调，R.B.有很好的戒烟条件，比如自我健康管理意识强、家人的支持、医疗团队以及社区资源等等。

R.B. 表示她正在考虑下个月戒烟，并愿意制定一个计划来实现这一目标。于是，糖尿病教育者与 R.B. 合作制定了戒烟开始的日期并确定实现戒烟的计划。设计了运动处方，并预约了营养师会诊。R.B. 是一个重度烟草依赖者，她的家庭医生处方了尼古丁替代疗法。计划戒烟日的前一天，糖尿病教育者预约了一个跟进的电话。

总 结

糖尿病人群是健康护理团队最重要的成员，提高戒烟的能力，需要了解促进吸烟的诱发因素，并为患者提供有效的支持。

文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊

责编/Jane

参考文献：

1.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 中国临床戒烟指南 2015

2.Debra Haire-Joshu, PhD, RN.Smokingand Diabetes Care: Enhancing Patient Capacity for Cessation. Diabetes Spectrum Volume 10 Number 2, 1997, Pages 99-104