氯吡格雷与3种他汀同服导致肌溶解？医生：这是安全的联合用药

最近在网上看到同样标题和内容的视频和文章，说是氯吡格雷与3种他汀同服，大概率出现肌痛、肌溶解。哪3种他汀？作者说是洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀。不能与氯吡格雷同服的理由，是药物的代谢通道相同。

这真是谣言了！危言耸听！

事实是：

各种不同代谢途径的他汀和氯吡格雷联用，没有临床意义的不良相互作用，也不影响氯吡格雷的抗血小板疗效。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀，都是比较早地用于临床防治动脉粥样硬化性心血管病的他汀类药物。前两种他汀使用的时间早，做了最早期的循证医学研究。这些他汀在临床应用中，和冠脉支架的应用几乎同步。在药物支架兴起后，辛伐他汀、阿托伐他汀和氯吡格雷联合应用了很多年，一直到今天。稍晚些进入临床的阿托伐他汀，更是做了多项防治冠心病、急性冠脉综合征、冠脉支架术后管理的循证研究，很多都是和阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板药物联用的。临床应用的结果，是总体安全性好，没有所谓“大概率的肌溶解”报告。

临床研究证实，在服用氯吡格雷的同时接受降脂药，没有发现有临床意义的不良相互作用。

他汀药物发生“大概率的肌溶解”事件，曾经有过，不是这3种他汀，也不是和氯吡格雷，而是上市后4年就退市的西立伐他汀，商品名拜斯亭。美国发生横纹肌溶解400余例，死亡31例。死亡的主要原因是用量大、或者是联用了降甘油三酯的吉非贝齐。

氯吡格雷和3种他汀，只是最初的相遇。

说氯吡格雷和3种他汀不能合用的理由，是说因为走了共同的药酶代谢通道，细胞色素P450酶（CYP 450）。其实，这是只知其一而不知其二了。

这个药酶CYP450，是身体里很多药物、食物都要走的代谢通道。氯吡格雷和三种他汀，也确实都要走这条共同的药物代谢通道。但是P450酶，是个总的药酶系统，总通道，大门。里面还分具体的药酶亚型，支路，小门，比如3A4、2C9、2C19、2D6，等等。

条条大路通罗马。氯吡格雷和这3种他汀，虽然都经药酶P450代谢，但是代谢过程、走的药酶通道并不完全一致，有相同和不同。

氯吡格雷最主要的药酶通道是2C19，也有3A4和其他酶的参与；而洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀主要是3A4通道。

氯吡格雷和这3种他汀，是在氯吡格雷最开始的活化阶段，在药酶3A4相遇，有了交集。

因为氯吡格雷是个前体药，本身没有活性，是要吃进到身体里以后，经过药酶的作用，才能有活性，才能抗血小板。

活化氯吡格雷的，主要就是药酶P450里的2C19、3A4。

所以，早先顾虑氯吡格雷和这3种他汀合用，是因为这3种他汀都要经过3A4酶代谢。是怕3A4酶被“占用”后，影响了氯吡格雷的活化，减弱抗血小板作用。而且在最初的体外实验中，也发现他汀类药物会使氯吡格雷抗血小板的作用减弱。但是，以后的试验和临床研究都没有证实洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀还有普伐他汀、氟伐他汀等和氯吡格雷有相互作用。所以，体外实验跟人体研究是不一样的。

因此，影响药酶2C19、3A4的药物，总体主要是考虑会影响氯吡格雷的抗血小板作用，而不是联用氯吡格雷会增加他汀药物的肌损害、引起大概率的肌溶解事件了。

氯吡格雷可以和各种代谢途径的他汀同用。

现在，经过这么多年的药物应用，汇总了临床研究的分析都显示，在冠心病、急性冠脉综合征患者中，不同代谢途径的他汀类药物与氯吡格雷联用，对氯吡格雷的抗血小板作用都没有影响，对总体心血管事件、死亡率和不良事件也都没有不同的影响。

他汀类药物是可以引起肌损害、甚至横纹肌溶解的，但这些不良反应多是和药物剂量过大、高龄、病情复杂、合并用药以及辛伐他汀有关。

结论就是，目前临床应用的各种代谢途径的他汀药，都是可以和氯吡格雷联用的。

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