肝硬化盗血综合征临床对策

广西桂东人民医院 程昌盛

肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢，临床上通常将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化病人通常无症状或症状较轻，而当肝硬化进入失代偿期，症状则较明显，主要有肝功能减退和门静脉高压两类表现，现主要介绍门脉高压引起的肝脏盗血机制。

一、肝脏盗血的基本概念

肝硬化盗血含义：所谓盗血，意思就是把原本不属于自己的血液偷过去，这里的“小偷”指的就是门静脉交通支和脾动脉，血液原本的主人指的是肝脏。当肝脏的血液被这两个“小偷”偷走，便导致供肝血流量减少，造成肝脏营养性萎缩，从而加快肝功能丧失,引发肝衰竭和其它并发症。那为什么会让“小偷”有机可乘偷走肝脏的血液呢？是因为肝硬化导致门静脉压力增高，反射性地将过多的血液排入其他相邻器官的血液通路中。通俗来讲，肝脏是血液回家常走的一条路，正常情况下血液都是通过这条路回家，但是当肝脏发生硬化，门静脉压力增高，相当于每天回家的路被堵住，只有通过其他小路回家，而其他小路指的就是门静脉交通支和脾动脉。

二、这两个“小偷”是怎样盗血的，机制是什么？

（1）门静脉盗血：正常的门静脉可提供75%左右的供肝血流量，主要提供营养成分和血液中需要处理的物质，称之为功能血管。随着门静脉压力升高，血液已经无法从常走的路回家，只有走小路--侧支静脉，于是闭合的侧支静脉被迫开放，产生离肝血流，通过食管胃底静脉进入奇静脉，最后汇入上腔静脉。侧支静脉还包括痔静脉、腹壁静脉、腹膜静脉。所以血液除了走食管胃底静脉这条路，还可以走另外几条路。

（2）脾动脉盗血：由于肝硬化结节挤压，导致肝动脉纤细和动脉血流减少，肝动脉阻力增大，肝动脉灌注不足，致肝组织缺氧、肝功能损害一系列表现。而腹腔干血流则进入阻力少的脾动脉，脾动脉随之增大扩张，脾脏争夺肝动脉血流。导致流经脾脏的血液增多，表现为脾大、脾功能亢进。这就是脾动脉盗血综合征。

三、肝硬化盗血临床诊断：

1.门静脉盗血：正常门静脉压力(PVP)5-10mmHg(7-14cmH2O)；若PVP＞10mmHg，并且通过内镜筛查见到食管胃底静脉曲张，则可诊断门脉盗血。门脉高压还可引起其它部位的静脉曲张，比如：腹壁静脉曲张、痔静脉曲张、后腹膜静脉曲张、十二指肠静脉曲张和脾肾静脉分流，也可能有其它少见的异位静脉曲张。临床医生需要引起重视。

2.脾动脉盗血：脾动脉盗血诊断标准：脾脏肿大；脾动脉扩张，Ø>4mm或>1.5倍肝动脉口径；肝动脉口径纤细，血流缓慢，动脉期肝实质充盈延迟；脾动脉血流快，造影剂早期充盈脾实质；造影时脾静脉和门静脉动脉期早期显影。

四、肝硬化盗血治疗策略：

1.门静脉盗血处理：若患者为反复食管胃底静脉曲张出血者。可行经肝门静脉胃冠静脉栓塞术、胃底静脉结扎术、经皮经肝胃冠静脉栓塞术、经颈静脉肝内门体静脉分流术。

2.脾动脉盗血处理：若患者为肝萎缩，肝功能衰退者。可行脾脏切除术、脾动脉结扎术、脾动脉主干截流术、脾脏部分栓塞术、脾脏局部消融术。接下来就分别介绍几种手术方式的优缺点：

脾脏切除术并脾动脉结扎术治疗效果确切，适合巨脾患者，对患者肝功能贮备要求较高，但因其为外科手术，会带来身体上的创伤；

脾动脉主干截流术为血管介入治疗，是微创手术，易操作，可重复，损伤少，反应轻，病人易耐受，对病人肝功能要求不高；

脾脏部分栓塞术也是血管介入治疗，优点主要有：易操作，可重复，对脾动脉血流影响少。缺点是可能导致脾坏死，脾脓肿，疼痛，腹水、发热等并发症，病人不易耐受，对肝功能要求高；

脾脏局部消融术为靶向消融治疗，微创手术，优点是易操作，可重复，对脾动脉血流影响少。缺点是有损伤，易大出血，对病人肝功能要求高。

脾动脉主干截流术是通过股动脉血管介入进入腹主动脉腹腔干，在脾动脉主干前半段植入金属弹簧圈截流，术中对扩张分流脾动脉血管直接封堵截流，减少脾动脉血流，增加肝动脉血压，改善肝脏血供。减少脾脏血流，毁损脾脏，改善脾功能亢进导致的“三系减少”。

其适应症主要为：（1）CT扫描提示肝硬化，并有严重肝萎缩者。（2）脾肿大并脾功能亢进。（3）食管胃底静脉曲张者。（4）顽固性腹水。其并发症为：由于金属圈上粘附着纤维，逐渐形成血栓，逐渐完全堵塞血管。副反应可能有脾疼痛、脾脓疡、脾综合症(感染、败血症)。

肝硬化脾动脉盗血综合征3点治疗建议：1.早期选择脾动脉主干截流术。2.中期选择手术切脾。3.晚期选择脾动脉主干截留术+经肝胃冠静脉栓塞术或（和）经颈静脉肝内门体静脉分流术联合。