坚持强化降压和避免降压过度似乎是两个截然不同的观点，但我都支持。

强化降压理念是近年国内外各高血压指南的共同观点。目前各大指南意见趋同，建议对于非虚弱老年人，降压目标是小于140/90mmHg，如果可以耐受，建议进一步降压到小于130/80mmHg。建议降压用药，对非虚弱老年人，常规剂量起始，甚至联合用药起始。无论降压的用药方法和降压的目标，均体现了强化降压的理念。

其主要理论依据是：

（1）流行病学显示，普通人群的血压从115/75 mmHg开始到175/105mmHg，血压每升高20/10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险成倍增加。特别是在亚洲人群，收缩压每升10mmHg，脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53％与31％。

（2）以SPRINT研究为代表的临床试验显示对高危患者强化降压优于常规降压。

（3）以诊室血压轻度小于130/80mmHg，对绝大多数患者不至于降压过度。

图1：流行病证据

图2：SPRINT研究

避免降压过度并不是我反对降压的靶目标下降到130/80mmHg或反对从常规剂量起始降压。而是强调降压的技巧。

图3：2018年中国高血压指南降压药选择流程图

从上图我们可以看到2级高血压或高于目标血压超过20/10mmHg，应该常规剂量联合降压。于是，我们看到了这样的病例：

（1）某女，31岁，主诉头胀并发现高血压1周来诊，诊室血压180/120mmHg。依据我们一般经验，3级高血压，多需3个药常规剂量联合。厄贝沙坦氢氯噻嗪 162.5mg 每天1次 + 比索洛尔5mg 每天1次 + 硝苯地平控释片 30mg 每天1次，结果仅3天患者就诉头晕乏力，一测血压仅95/67mmHg。

（2）某男，67岁，平素血压平稳，服用左旋氨氯地平5mg 每天1次，可控制于130/80mmHg左右。近1周失眠并血压升高，诊室血压170/110mmHg。换方案：左旋氨氯地平5mg 每天1次+ 阿利沙坦 240mg 每天1次 + 呋噻咪 20mg 每天1次，并加用艾司唑仑助眠。结果，1周复诊时也是高压不足110mmHg伴乏力，并诉尿量过多。

（3）某女，70岁，因血压波动大为查继发性高血压原因入院，日常血压150/80mmHg，原用药非洛地平5mg 每天1次。为规避非洛地平对肾素、醛固酮检测的影响，换用地尔硫卓缓释片 90mg每天2次 + 特拉唑嗪 2mg 每晚1次。结果第2天高压不到100mmHg，起床就头晕。

这几例，都是发生在我们身边的真实案例。患者血压真实很高，各指南也推荐我们强化降压，医生按流程加大降压药种类和剂量，似乎都很正确。但结果却是患者出现了症状性低血压。难道是指南错了？

指南当然不会出现这么大的低级错误。真正的错误在于我们对于指南“死板”的理解。指南中的1级高血压或2级或3级高血压，是一个确诊性的血压，指的是稳态血压。即前提是您所面对的患者的诊室血压是他的稳态，而不是偶然的。指南从没讨论过个例降压的技巧。

我们有太多的状况会造成诊室血压的偶然性，比如“白大衣现象”、比如门诊嘈杂的环境、比如近期失眠作息紊乱、比如情绪激动、比如躯体疼痛等等。这样的诊室血压很容易高估患者的血压实际水平。用高估的血压去套用指南的流程，显然会过多用药。这时参考更多的既往血压记录很重要，需要详细的病史和家庭血压测量记录。

所以，我的体会是：

（1）如果血压情况不明，降压不应太充分，“宁高勿低”，尤其是高龄患者。

（2）降压达标很重要，但降压达标勿操之过急，指南告诉我们的是降压达标4-12周，不是4-12天。（3）初诊患者或更换降压药方案患者，2周左右随访很重要，教会家庭血压监测很重要，教会识别低血压症状和简单处理很重要。

（4）如果用药经验较少，慎用特拉唑嗪这类降压力度过大的药物。如果使用，建议睡前1mg起始，逐渐加量。