到了慢肾衰阶段,患者尿蛋白就不重要了吗?肾科大夫:只说对了一半

周逊 肾内科主任医师

慢性肾脏病（CKD）是一种缓慢进展的疾病，从肾功能正常或基本正常的CKD 1-2期发展到慢性肾衰竭阶段的CKD 3-5期，有的患者进展速度相对慢些，有的患者进展速度相对快些。它们进展速度快与慢的速度取决于多方面因素，何种原发病、血压控制情况、尿蛋白总量高低，以及患者是否合并有贫血、高尿酸血症及高脂血症等并发症都会影响CKD患者病情的发展速度。尤其当长期存在大量或中等量蛋白尿时，即使肾病患者的肾功能还处于正常范围，慢性肾脏病还没有进展为慢性肾衰竭阶段，患者的病情也会加速发展，直至发展为慢性肾衰竭与尿毒症。因此，尿蛋白是慢性肾脏病患者最为重要的指标之一，在肾衰竭来临前就需要将患者的尿蛋白降至合理范围，最好降至0.3-0.5克以下，至少降至1.0克以下。

那么，到了慢性肾衰竭阶段，患者的尿蛋白就不重要了吗？肾科大夫：只说对了一半。

为什么这么说？慢性肾脏病到了慢性肾衰竭阶段，尿蛋白又重要又不重要，此话何意？说它重要，是因为仍存在中等量或大量蛋白尿的慢性肾衰竭患者的病情发展速度会加快，若能将尿蛋白降下来，则可以延缓病情的发展速度。说它不重要，因为对于慢性肾功能不全早期患者来说，可以使用降蛋白药物，但效果不会太好，对于慢性肾衰竭晚期患者来说，无论使用何种降蛋白药物，多数也是无效的。

因此，当慢性肾脏病患者的病情进展到了CKD 3-5期的慢性肾功能不全或慢性肾衰竭阶段的时候，若患者的24小时尿蛋白定量仍然超过1.0克的中等量蛋白尿甚至是超过3.5克的大量蛋白尿，则可以有针对性的采取如下四大措施。

一.关注原发病与控制血压达标仍然是重中之重

尿蛋白达到中等量以上程度的慢性肾脏病，其原发病多为肾小球疾病，如IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增殖性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等。原发病不同，病情的进展速度也会不一样。相对来说，膜增殖性肾炎、狼疮性肾炎与糖尿病肾病等疾病到了此时，患者的进展速度还进一步加快，此时治疗的重点是控制好血压，尽可能将血压控制达标，就可以在一定程度上延缓慢性肾脏病的发展速度。

二.慢性肾病3-4期可考虑使用某些免疫抑制剂

慢性肾脏病发展到了肾衰竭阶段，患者多处于CKD 3期以后，虽说使用某些作用强的免疫抑制剂所能达到的降蛋白效果不会太好，但是仍有部分患者是有效的，就算不能将24小时尿蛋白定量降至0.3克以下，只要能有所下降也是好的。可根据原发病的不同，慎重选择免疫抑制剂或免疫调节剂，一般应选择没有肾毒性及不影响肾功能的免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、雷公藤多甙及硫酸羟氯喹等，原则上不可使用他克莫司与环孢素等药物。

三.积极预防治疗急性加重因素进一步损伤肾脏

更多时候，慢性肾脏病患者病情发展速度加快并非来自于原发病本身，而是其它外界因素，或者说叫急性加重因素，或者说叫并发了急性肾损伤（AKI）。因此，在CKD的病程中，积极预防与治疗急性加重的因素，有时反而更加重要。这些急性加重因素包括：感染（感冒、上呼吸道感染、肺炎、急性胃肠炎、尿路感染及皮肤感染等）、血容量不足（发热、大量出汗、过度利尿、消化道出血及大面积烧伤等）及剧烈运动与过度劳累等。因此，预防与治疗这些急性加重因素，就可以在一种程度上延缓慢性肾脏病的发展。

四.纠正贫血等各种并发症也是在延缓病情进展

慢性肾脏病进展到了慢性肾衰竭阶段，患者不仅仅是尿蛋白的问题，还会陆续出现包括贫血在内的各种并发症，如肾性贫血、外周血白细胞下降、血小板降低、凝血功能异常、高脂血症、高尿酸血症、高磷血症与代谢性酸中毒等，若不能纠正与治疗这些并发症，同样也会让慢性肾脏病加速进展，改善或纠正这些并发症或异常指标，就可以在一定程度上延缓病情发展。所以，当出现这些并发症时，应给予相应的治疗，如使用促红素、他汀类降脂药、升白细胞药物、降尿酸药及磷结合剂等等。

因此，可以这么说：当慢性肾脏病发展到了慢性肾衰竭阶段，并不是说此时尿蛋白就不重要了，而是除了尿蛋白之外，其它指标也会促使病情继续发展，治疗的重点并非只有降低尿蛋白这么简单。

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