无人喝彩的医保改革，两个硬伤决定了医保局的改革很难成功

医疗保障关系国计民生，国家对于医疗保障事业一直非常重视，并为之进行了大量的持续不断的投入，医疗改革也不断深化、从未停止。

相较于以往，现在我们的医疗保障水平已经得到了极大提高。

医疗保障体系的完善主要体现在以下三点：

1、医疗机构的普及、医疗人员的充足，以及医疗水平的提高；

2、医药供应系统的高质量和高效率；

3、医疗保险的全覆盖。

随着第1、2点任务的基本完成，医疗保险的问题就愈发明显和突出了，所以医疗保险制度改革也就成为近几年的工作重点，其中最主要的举措就是成立了医保局。

医保局自成立以来，进行了很多极有针对性的改革，比如带量采购、个人账户改革、门诊参与统筹、医疗反腐、在医疗机构推进DRG/DIP等。以上这些改革措施都很有成效，比如带量采购使得很多常用药品和医疗器械的价格有了大幅下降；减少个人账户金额、门诊参与统筹使医保基金的分配更为合理；医疗反腐使医疗领域的腐败现象得到了有效遏制等等。

改革从来不是一件容易的事，因为改革就意味着利益的重组，肯定会伤害某些人的利益。

医保改革也是如此，上述所提及的诸多改革措施在执行过程中无不受到了来自各方面的质疑和反对。

最为常见的质疑和反对，比如对居民对医保费用逐年上涨、医保报销比例低的不满；医生对医保严格监控的抱怨；生产厂家对集采政策的无所适从；患者对低价集采药品质量的担忧等等。

有些质疑和反对会随着人们对政策的深入理解而慢慢平息。但由于医保改革已经进入深水区，某些政策或措施难免会有不切实际之处，所以对待这些质疑和反对并不能置之不理，或等闲视之，更或者是粗暴的执行，而是需要与时俱进，适时调整，这需要管理者要有更多的智慧。

医疗改革虽然已经取得令人瞩目的成绩，但有两个最关键的问题是当前的医疗改革政策所无法解决的，这也决定了医疗改革依然任重而道远。

第一个问题：公平问题。

不患寡而患不均，如果人们能享有共同的医疗资源，并有着同等的报销比例，关于医保改革的争议可能会小很多。

但实现这种状态的可能性基本上是没有的。

其中最主要的原因是不同人群的缴费金额是大不相同的。

比如因逐年上涨而关注度非常高的居民医保，现在是每人每年须缴纳380元，而且报销比例还低，这引起了很多人的吐槽，并且据传有很多人选择退保。

职工医保确实享有更高的报销比例，但职工医保缴费的金额也更高，而且也是逐年上涨的。

以本地为例，职工医保缴费企业负担9%，个人负担2%，缴费工资基数是5955.25，也就是只要参加了职工医保，每月最低缴纳的费用是655元，一年就是7860元。

一个是每年缴纳380元，一个是每年缴纳7860元，如果享受同样的报销比例，是不是也意味着不公平呢？

除了居民医保和职工医保难以协调的公平性外，也还有其他影响公平性的问题，比如高级公务员能享受到最优质的医疗资源和最高的报销比例等。

第二个问题：共赢问题。

医疗保障体系的正常运转需要多个单位的配合与支持，比如药厂的生产、药材公司的配送、医疗机构的诊疗、医保管理部门的协调等等，哪一个环节出现问题都会影响整体的运行。

所以要保证医疗保障体系保持稳定有序，并能保持不断进步的能力，就需要兼顾各个环节的利益。

当前医疗改革的核心任务是加强医保基金合理利用，减少医保费用的支持，所以诸多改革措施可以用“开源节流”来概括。

开源，即提高医保缴费费用，鼓励参保，要求更多企业必须给职工缴纳保险等。

节流，即减低药品价格、限制过度医疗、推行DRG/DIP、罚没医药单位非正常医保收入等。

开源节流的诸多措施对保证医保基金的稳定有很积极的作用，但也不可否认有些措施并没有兼顾某些环节的正常利益。虽然短期看来还没有什么消极影响，但如果不加以重视，未来可能会出现大问题。

比如，很多集采药品虽然价格降下来了，但生产企业没有利润而没有生产研发的积极性，配送单位3%的配送费用往往也是赔本经营。

比如，过于关注集采药品的价格，而忽视质量。短期来看，低价药品不但大大减轻了患者的负担，也能有效减少医保支出，但从长期来看，患者应该使用质量更好的药品，才能取得更好的疗效，避免更多的不良反应，从而才能更有效的减少医疗支出。

再比如，当前对医疗机构的某些管理制度，比如正在推进的DRG/DIP，加重了医生的工作量，增加了医疗机构的管理成本等。

我个人认为：好的医疗保险制度，既要保证看得起病，也要保证看得好病，二者不可偏废。

目前的医保改革主要解决看得起病的问题，但过分重视医保支出，不能有效刺激药厂生产更好的药品，也不能激励医生积极提高业务水平，更不能有效降低医疗机构的运营成本，这对于“看得好病”的问题似乎又有一定的负面影响。

虽说“矫枉必须过正”，但脚踏实地，注重调查研究，兼顾短期利益和长期利益，并掌握好方式和力度，还是十分有必要的。