1型糖尿病重点治肾，兼调四脏

从中医角度，糖尿病肾病也是源于糖尿病,公元前四到五世纪的《黄帝内经》对糖尿病已有记载，叫“消渴”；任何疾病的发生发展，从辨证法角度来说，无外乎两个方面，一个内因，一个外因；所谓内因，就是遗传因素；外因是环境因素，再具体说来，内因是指元气不足，因为肾为先天之本，环境因素常常是饮食失节、劳倦内伤，情志因素。糖尿病肾病依据临床表现不同分气阴两虚兼血瘀型、阳气虚血瘀型、阴阳两虚血瘀型，治疗方法包括内服法和外治法。

肾阴虚多见消瘦，面色黧黑，耳轮枯焦，渴饮尿多，盗汗潮热，心烦腰酸，大便干结，舌红无苔，脉细数，治宜壮水之主，以制阳光，麦味地黄汤加减，常用药如生地、地骨皮、枸杞子、菟丝子、玄参、麦冬、石斛、桑椹、桑叶、山萸肉、山药、首乌、白芍。

肾阳虚多见畏寒足冷，腰酸足软，乏力短气，阳痿，大便溏或五更泻，舌淡，脉细弱，宜阴阳兼调，金匮肾气丸加减，常用药如鹿茸（1g，研细冲吞，每日2次）、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、补骨脂、淫羊藿、附子、肉桂（桂附用小量）、葫芦巴。

阴虚阳虚夹瘀者都可酌加活血化瘀药，阳虚气弱加人参、黄芪，阴虚燥热口渴者加知母、石膏、天花粉，方如玉女煎等。

糖尿病的发病与瘀血有相当关系。在古代文献中，甚少这方面的记载，但金代李东垣《兰室秘藏·消渴》活血益气汤、生津甘露饮子已有桃仁、红花、当归与生地、知母、石膏、黄柏等配伍的用药；清末唐容川《血证论》也提到过因瘀而致渴。

今人祝谌予先生从临床实践到实验研究两方面均明确提出活血化瘀方药在糖尿病治疗上的意义。我也观察到患者有手足麻木、眼眶黯黑、舌下静脉怒胀、脉涩或结代等瘀血症状，所以，学祝先生的经验，常配合活血药如桃仁、红花、丹参、益母草、鬼箭羽、葛根、赤芍、川芎、蒲黄等。特别是在气虚阴虚症状缓解或消失之后，血糖不降者，我都常从此入手，以促进血糖下降，并改善瘀血阻络的症状。

但是，活血化瘀的方法我并不单用，而是视其病情配合益气或养阴药用，治病求本也。盖瘀血是继发于气虚或阴虚的，气虚者血必瘀，阴虚者血必滞。

并发高血压者，多为阴虚肝旺，常结合使用滋清潜降法，药如夏枯草、磁石、代赭石、决明子、野菊花、黄芩、桑寄生、石决明、珍珠母、益母草、川牛膝。另用益母草，桑寄生、桑叶，煎汤早晚浸足20分钟。但高血压也有气虚、阳虚的，不在此例。

中医药治疗本病，若辨证准确，用药得当，对早中期病人可取得较好疗效，对晚期病人亦可起到改善症状、减少透析并发症的良好作用，从而成为深受该病患者青睐的有效治疗手段。现将我们对该病的辨证治疗经验体会总结如下。

1。“消渴失治，阴津耗损，阴损及阳”为主要病理

　　消渴病肾病必从消渴病发展而来。临床以糖尿病症状加蛋白尿和(或)水肿为主要表现。消渴之病，本系阴虚燥热，若迁延日久，治不得法，或失治误治，则阴津愈耗，阴伤耗气，阴损及阳是其基本的病理机转和发展趋势。且消渴病多禀赋亏损，《灵枢。五变》谓“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，而“五脏之伤，穷必及肾”，若肾阴不足，肝失所养，常致肝肾阴虚，阴虚火旺之证;阴伤不止，同时耗气，则成气阴两伤之候;气虚失摄，精微外泄，则出现尿多尿浊;久则阴损及阳，阴阳两虚，精微外泄增多，水湿气化不利，水液潴留，泛溢肌肤，从而尿浊浮肿并见;若病情继续发展，肾体劳衰，肾气失司，气血俱伤，血脉瘀阻，浊毒内停，则诸证迭起，最终导致肾气衰败，五脏受损，三焦阻滞，升降失常，水湿浊毒泛滥，转为气机逆乱之“关格”、“肾衰”。

　　2。“虚多实少，补虚为主，泻实为辅”为辨治原则　　糖尿病肾病多发生于消渴病的中后期，消渴病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，据笔者观察，糖尿病肾病患者其阴多虚，且阴虚气耗，甚则阴损及阳，燥热或湿毒之邪亦多兼见之，总之以虚证多见，虚多邪少。故治疗多以补虚为主，泻实为辅。临床当根据不同的病程阶段，予以不同的治疗方法。糖尿病肾病早期，多为气阴两虚，燥热夹瘀证，多见神疲乏力，口干咽燥，手足心热，烦渴多饮，多食消瘦，尿频清长，腰酸乏力，舌质暗红苔干，脉细稍数，治宜滋阴益气，清热活血，用知柏地黄汤加丹参、桃仁等;如系肝肾阴虚，气虚夹瘀证，多见双目干涩，五心烦热，口干苦饮，腰酸腰痛，大便干结，舌红少苔，脉沉细数，治宜滋养肝肾，益气活血，用左归饮或一贯煎或杞菊地黄丸加当归、丹参、鬼箭羽等;若系脾肾气虚，瘀浊内蕴证，多见其短气乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌体胖大，质淡齿痕，脉虚弱，治宜补益脾肾，益气活血，用济生肾气丸合四君子汤加当归、川芎等;若系脾肾阳虚，瘀浊内阻证，多见畏寒肢冷，少气懒言，口淡不渴，高度浮肿，脘腹胀满，时有呕吐，尿少，大便秘结，舌淡胖，脉沉弦，治宜温肾利水，化瘀泄浊，用温脾汤合金匮肾气丸加减。上述各证，均以正虚为主，邪实次之，故均以补益之法为主，祛邪为辅。

　　3。“肝脾肾同补，独重补肾;阴阳均补，偏重滋阴”为治疗要点

消渴病发病的病理关键当首责之于脾，脾为病变启动病位。主要由于患者嗜食肥甘厚味、烟酒炙煿，及劳倦内伤等，导致脾胃受损。而过度情志刺激，导致肝气郁结，郁而化火，消灼浸液，亦引发消渴。而“五脏之伤，穷必及肾”，肾失固摄封藏，精微外泄，日久精元流失，阴损及阳，水饮内聚，浊毒内生，而成为“关格”、“肾衰”之危候。故消渴病肾病多责之肝、脾、肾。治疗时当据证或偏补一脏，或二脏、三脏同补。但三脏之中，独重补肾，故临床多用六味地黄汤为主加味治疗，即体现治疗该病当以补肾为首务。但肾乃水火之脏，藏真阴而寓元阳，故治疗或补其阴，或助其阳，或阴阳并补，但临床偏重滋补其阴。上述所言知柏地黄汤、左归饮、一贯煎、杞菊地黄丸、济生肾气丸均是以滋补肾阴为主，即便是温补肾阳之金匮肾气丸亦是六味地黄汤加附桂而成，体现“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之旨。

4。“结合患者体质，坚持活血化瘀抗凝”是重要治疗环节

现代医学认为糖尿病肾病是因多种原因引起的肾小球微血管病变，最终导致肾小球硬化，抗凝、改善肾小球血流动力学是其主要治疗原则。中医学认为，消渴病日久，必然元气大伤，气阴两虚，气虚则运血无力，阴虚者血行艰涩而成久病及肾，久病入络之血瘀证候。近年迅速发展的各项检测手段，有利于从微观角度对瘀血证作出判断，如凝血、抗凝、纤溶、血小板功能和血液流变学检查等。治疗当补攻并行，驱邪当注意除湿、清热、化浊、解毒，我们认为尤其要重视活血化瘀原则在该病治疗中的应用。因补益之品多有壅满胀腻之弊，故治疗糖尿病肾病在补益气血阴阳，或补养肝脾肾等脏的同时，当配以活血祛瘀药物，既可使补益药物活泼畅荣，而无壅腻之弊，又能使补益之力得以充分发挥。常用药物有当归、丹参、丹皮、川芎、桃仁、红花、田三七、赤芍、郁金、地龙、水蛭、三棱、莪术、酒大黄、毛冬青、益母草、鬼箭羽等。治疗糖尿病肾病时将活血化瘀法贯穿始终，可使益气养阴温阳药物之疗效相得益彰。