福建医保“共济时代”近一年，更多群众用上医保“救命钱”

2022年3月起，福建省根据国家部署进一步完善职工医保门诊共济保障机制。迈入医保“共济时代”将近一周年，我省群众获得感如何，本报记者进一步探访。

用少部分的钱“换”更多的保障

今年42岁的福州人罗先生自2年前检查出重度萎缩性胃炎后，每年做一次胃镜，每半个月复诊一次。今年2月初，他到福建省第二人民医院复诊脾胃病，含胃肠镜检查费一共是1339元。听说施行“门诊共济改革”后，单位缴费的基本医疗保险费减半划入个人账户，他以为，要比去年掏更多的钱，心里一直觉得自己交的医保救命钱“亏了”。

令罗先生十分意外的是，在支付时，只花了107.8元。

“到医保窗口一问，这就是我要付的全部费用。咨询后，我才知道，划入个人账户的金额少了的同时，门诊起付线从1500元降低到800元，报销比例也提高了。这样算起来，我还省了1200元左右。”罗先生很满意，体会到了新政策的“甜头”，不但没让他“吃亏”，反而带来了获得感。

福建省第二人民医院医保办主任张俊凌告诉记者，不仅如此，对于基础疾病多的退休职工来说，受益也很大。“往年一般七八月份他们就用光了医保最高支付限额，门诊共济后，基本能保障他们全年的费用。”

三明永安退休职工谢阿姨就是受益人之一。2月7日，在三明市永安总医院药房前，谢阿姨在耐心等待自己的高血压、糖尿病、失眠、乳腺癌等治疗用药，她告诉记者：“过去在门诊看病拿药，一年至少要花16000多元，看病半年基本就要自己掏钱了。去年三四月份开始，不仅每次看病自付费用都比往年少，而且一整年下来都没用完最高支付限额，不用苦苦盘算着剩余的报销额度够不够。”

通过这些实例，不难看出，“吃亏”是一种错觉。在个人账户“少划入”的部分，实际上，在门诊医疗费用报销中“多了出来”。这缘于2022年3月起，我省施行的《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。自那时起，我省医保系统就已做足准备，在改进职工医保个人账户计入办法的同时，通过降低门诊起付线、提高最高支付限额和支付比例、规范统一门诊特殊病种种类等措施，提高参保人员门诊医保待遇。

用少部分的钱，置换门诊就医看病更多的保障。在业内人士看来，职工医保门诊共济保障机制改革实为一种医保“权益置换”改革。

“小”费用发挥“大”作用

那么，为什么要施行医保“权益置换”改革呢？“少划入”的那部分钱流向了哪里，又是如何提高门诊保障能力的呢？

我国职工医保制度最早建立于1998年，实行的是统筹基金与个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。医保制度建立以来一直如此。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，健康人群的个账资金长期结余，疾病人群却不够用，难以发挥社会医疗保险的共济保障功能。

由此，职工医保门诊共济保障机制改革不再是选择题，而是一道必答题，亟需盘活这部分资金，让单位缴费的基本医疗保险费流入医保统筹基金的“大池子”，发挥医保基金更大的效能，更大范围保障参保人的门诊医疗需求。

据我省医疗保障局统计，门诊医保待遇提升后，2022年全省门诊人次增幅12.89%，统筹基金支出增幅达33.33%；全省职工医保门诊起付线以上政策范围内报销比例达81.9%。从数据来看，门诊共济发挥了“大”作用，惠及更多的参保人，提高了门诊医疗保障的可及性，同时也让切实需要看病就医的人群及时用上医保“救命钱”。

职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人员之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，体现社会保障的再分配功能，保障更有支撑。我省医疗保障部门表示，职工医保门诊共济保障机制改革事关全体参保人的长远利益，我省将根据国家部署稳妥推进门诊共济保障机制改革，让医保改革惠及更多群众。

（福建卫生报记者：邓剑云）